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간호관리학, 병동QI 투약오류, 환자안전QI (자세함, A+받은과제)2025.01.041. 투약오류 감소를 위한 예방활동 투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인 업무로, 정확하고 안전하게 투여되어야 하나 부적절하게 투여될 경우 심각한 부작용을 초래하며 환자에게 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 투약오류는 의료기관 내에서 정확한 환자 확인이 제대로 되지 않아 발생하는 사건 사고로 사망이나 영구적인 손상을 가져올 수 있다. 이에 따라 투약오류 감소를 위한 예방 활동이 필요하다. 2. 투약오류 보고 및 교육 투약오류 및 근접오류에 대한 정보제공을 위해 팜플렛을 제작하고 직원 교육을 실시한다. QR코드를 이용한 투약오류 ...2025.01.04
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기본간호학, 기사를 통해 자신의 견해를 작성 (투약사고)2025.01.291. 투약 투약이란, 질병 회복, 건강증진, 질병 예방을 목적으로 약물을 이용하는 방법을 말한다. 투약의 종류는 국소적으로 작용시키는 방법으로서 도포ㆍ흡입ㆍ삼킴 등이 있으며 전신을 순환해서 작용시키는 방법으로서 내복ㆍ주사ㆍ도포 등이 있다. 투약과 관련하여 간호사의 역할은 조제된 약 투여, 약물의 효과를 관찰하고, 반응을 평가하는 것이다. 환자에게 약물을 투여하고 반응을 살피는 데에 있어 여러 가지로 나뉘게 된다. 예측된 효과로 나타나는 경우, 부작용(유해작용, 독작용, 특이체질 반응, 알레르기 반응, 약물내성, 축적작용, 의원성질환...2025.01.29
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투약오류 예방활동2025.01.121. 환자 안전 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인한 환자 피해 최소화에 대해 설명하고 있습니다. 환자 안전은 의료기관의 중요한 목표 중 하나이며, 최근 환자 안전에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 환자 안전 사고 예방을 위한 다양한 노력이 필요합니다. 2. 투약오류 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의료진이나 환자의 실수로 인해 발생하는 오류에 대해 설명하고 있습니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있어 예방이 중요합니다. 투약 절차 준수, 교육 및 인식 제고, 모니터링 등의 활동이 필요합니다. 3. 질 ...2025.01.12
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간호사의 의료사고 사례와 해결책2025.01.131. 간호사의 의료사고 사례 이대목동병원의 신생아 중환자실 투약 의료사고 사례, 제주대병원의 영아 의료사고 사망 사건, 요양병원에서 발생한 환자 사망 사건 등 간호사의 의료사고 사례를 소개하고 분석하였다. 이를 통해 개인, 병원 조직, 의료 시스템 측면에서의 문제점을 파악하였다. 2. 간호사의 의료사고 해결책 개인 측면에서는 간호사의 지식 향상과 지침 준수 교육 강화, 병원 조직 측면에서는 간호사 근무 환경 개선과 지침 재교육, 의료 시스템 측면에서는 환자안전법 개선과 보고체계 의무화 등의 해결책을 제시하였다. 1. 간호사의 의료사...2025.01.13
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A+ 받은 투약오류 CASE 사례 보고서2025.01.131. 투약오류 사례 보고 2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는지 알아볼 것을 요청했고, 이에 김 씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 '베카론'이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 약품 코드를 조 씨에게 알려...2025.01.13
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환자 안전 사고- 와파린 투약오류2025.01.241. 환자안전 사고의 주요 유형 병원에서 발생하는 대표적인 환자안전 사고 유형에는 낙상, 투약 오류, 검사 지연, 화상, 자살 및 자해, 수혈 사고, 잘못된 환자/위치 시술 및 수술, 영유아 유괴 등이 있다. 이러한 사고들은 환자의 건강과 생명에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 2. 환자안전 사고의 유형별 분류 환자안전 사고는 사고의 성격과 환자에게 미치는 영향에 따라 근접오류, 무해사건, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 이러한 분류 체계는 사고 발생 시 신속한 대응과 체계적인 관리를 가능하게 한다. 3. 환자안전 사고의 등급 분...2025.01.24
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투약오류 관리 QI 제안서2025.01.031. 투약오류 관리 투약오류 발생 건 분석 및 오류의 발생 유형, 원인 파악, 투약오류 교육 강화, 투약오류 발생 최소화, 투약오류 재발 방지를 위한 QI 제안서입니다. 투약오류 경험률과 대상자의 의료인 투약 만족도를 핵심지표로 설정하고, 환자 확인, 약물 준비, 투약 시간, 투약 대상자 확인 등의 개선 활동을 통해 투약오류를 줄이고자 합니다. 1. 투약오류 관리 투약오류 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 것이 필수적입니다. 효과적인 투약...2025.01.03
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투약오류 사건: 모더나-AZ 백신 교차접종 오류 사례2025.11.121. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 의료 현장에서 발생하는 심각한 안전사건으로, 약물의 종류, 용량, 유효기간 등을 잘못 확인하여 발생한다. 본 사례에서는 모더나 백신 1차 접종 후 AZ 백신으로 교차접종하면 안 되는 상황에서 12명이 잘못 접종받았다. 투약오류는 간호사의 주의의무 및 확인의무 위반으로 발생하며, 환자에게 신체적 해를 끼칠 수 있는 중대한 의료사고이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Rights 원칙(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간) 준수, 체계적인 확인 절차, 정기적 교육이 필수적이다. ...2025.11.12
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보건의약법규 간호사고 사례 및 법적기준2025.11.131. 간호사고 사례 광주 요양병원에서 당직의사 부재 중 환자 사망 시 간호사가 사망선고 및 사망진단서를 대리 작성한 사건과 인천 종합병원에서 간호사의 투약오류로 인한 환자 사망 사건을 다룬다. 첫 번째 사례는 의료법 위반으로 무면허 의료행위에 해당하며, 두 번째 사례는 베카론과 모틴 약물 혼동으로 인한 심정지 및 저산소성 뇌손상 사망 사건이다. 두 사례 모두 간호사의 주의의무 태만과 병원의 미흡한 관리 체계를 드러낸다. 2. 의료법상 법적기준 의료법 제2조는 간호사의 임무를 환자 간호요구 관찰, 의사 지도하의 진료보조, 교육상담 등...2025.11.13
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환자안전을 위한 간호사의 역할2025.05.031. 환자안전사고 현황 지난해 1년 동안 환자안전사고 보고 건수는 총 11,953건(월 평균 약 996건)으로, 전년대비 2,703건 증가하였다. 환자안전사고가 가장 많이 발생한 장소는 입원실(43.5%)이고, 응급실은 264건으로 전체의 2.2%를 차지한다. 낙상이 44.3%로 가장 빈번히 발생하였고, 투약오류(31.8%), 검사(6%), 물품 오염 및 불량(1.8%) 순이다. 이외에도 환자확인오류, 폭력, 화상, 욕창 등의 위험요인이 있다. 2. 응급실 간호사의 역할과 환자안전 간호활동 응급실 간호사는 생리적, 심리사회문화적, ...2025.05.03
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