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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면2025.04.281. 투약오류 사례 내시경 후 처방·투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태가 된 사례가 제시되었습니다. 의사와 간호사의 약물 관련 지식 부족, 처방 지시 확인 부족, 투약오류 인식 부족 등이 문제점으로 도출되었습니다. 2. 간호사 측면의 문제점 및 개선방안 간호사 측면에서는 직무교육 실시 및 평가, 사례 공유, 재발방지 교육, 투약오류 방지 캠페인, 투약업무 표준화, 투약책임제 실시, 5 rights 강화, 의료진과의 지속적인 의사소통 등이 필요한 것으로 나타났습니다. 3. 의료 환경 측면의 문제점 및 개선방안 의료 환경 측면에서는...2025.04.28
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간호관리(투약오류 개선방안) 보고서2025.05.021. 투약오류 개선방안 최근 제주대학교 병원에서 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했습니다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요합니다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구됩니다. 이를 위해 실습 중심의 특화된 신입간호사 교육 프로그램 개발, 정기적인 약물 안전관리 교...2025.05.02
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환자안전을 위한 간호사의 역할2025.05.031. 환자안전사고 현황 지난해 1년 동안 환자안전사고 보고 건수는 총 11,953건(월 평균 약 996건)으로, 전년대비 2,703건 증가하였다. 환자안전사고가 가장 많이 발생한 장소는 입원실(43.5%)이고, 응급실은 264건으로 전체의 2.2%를 차지한다. 낙상이 44.3%로 가장 빈번히 발생하였고, 투약오류(31.8%), 검사(6%), 물품 오염 및 불량(1.8%) 순이다. 이외에도 환자확인오류, 폭력, 화상, 욕창 등의 위험요인이 있다. 2. 응급실 간호사의 역할과 환자안전 간호활동 응급실 간호사는 생리적, 심리사회문화적, ...2025.05.03
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간호 약물 투약오류보고서2025.05.051. 투약 오류 사건보고서 정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 정** 군은 두통, 대소변 기능 이상, 구토, 하반신 마비 등의 증상을 보였고, 일주일 만에 사망하였다. 병원 측은 공식적으로 약...2025.05.05
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성인간호학 실습 응급재난보고서 - 투약오류2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 말하며, 병원 내에서 가장 많은 비중을 차지하는 안전사고이다. 이는 조직적 요인과 개인적 성향이 함께 작용하여 발생하며, 환자의 생명을 위협하고 막대한 의료비용을 초래한다. 따라서 투약오류 예방이 최우선 과제이다. 간호사는 약물 준비 및 투여 시 중요한 역할을 하므로 5R(정확한 약물, 용량, 대상자, 경로, 시간)을 철저히 지켜야 한다. 또한 병원 조직에서는 투약 안전 교육을 통해 간호사의 경각심을 높이고 투약오류를 예방해야 한다. 1. 투약오...2025.05.14
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간호관리 질 향상 프로젝트(투약 오류 감소 프로젝트)2025.01.031. 투약 오류 감소 프로젝트 이 프로젝트는 병원에서 발생하는 투약 오류를 줄이기 위한 노력을 보여줍니다. 주요 내용은 다음과 같습니다. 첫째, 투약 오류의 원인을 분석하고 이를 해결하기 위한 다양한 활동을 계획했습니다. 둘째, 조직 전체에 투약 오류 예방의 중요성을 교육하고 환자 확인 절차를 강화했습니다. 셋째, 스마트 기기를 활용한 환자 안전관리 시스템을 구축하여 투약 오류를 감소시키고자 했습니다. 넷째, 간호사와 의료팀의 업무를 체계화하고 투여 환경을 개선하여 효율성을 높이고자 했습니다. 이를 통해 간호사의 투약 오류 경험률 ...2025.01.03
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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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투약오류 보고서2025.01.071. 투약오류 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 간호사 투약오류와 관련된 요인은 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 개인적 요인과 부서, 병동구조, 업무 부담 정도, 병동에서의 의사소통 등의 조직적 요인으로 나눌 수 있으며 그중 임상경력이 큰 영향을 미친다. 따라서 신규간호사들에게 안전간호 활동에 대한 교육과 약...2025.01.07
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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