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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
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환자 안전 보고서 및 대안 제안 (A+)2025.01.061. 환자 안전 사건 사례 이 사례는 정형외과 수련의가 정형외과 전공의의 지시에 따라 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였으나, 이 약물은 수술 후 회복 중인 환자에게 사용되지 않는 약제로 호흡근을 마비시켜 치명적인 결과를 초래할 수 있었다. 이는 마취과 교수, 성형외과 교수, 수련의, 간호사 등 여러 의료진이 관련된 사례였다. 2. 문제점 분석 이 사례의 문제점은 다음과 같다: 1) 마취과 교수와 약제과가 현재 대상자가 회복 중인 병동에 상황을 전달하지 않은 점, 2) 성형외과 교수와 수련의가 처방을 확인하지 않고 동일한 처...2025.01.06
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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질 향상 활동 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 발생할 수 있으며, 이로 인해 환자의 입원기간 연장, 진료비 상승, 영구적인 손상 또는 사망까지 이어질 수 있다. 이를 해결하기 위해 투약 과정 전반을 면밀히 검토하고 발견된 위험요소를 개선하여 오류를 최소화하고자 한다. 2. 투약 오류의 원인 분석 투약 오류의 원인으로는 의료인의 교육 및 훈련 부족, 시스템 및 프로세스 문제, 의사소통 문제, 인적 요인, 환자 정보의 부정확성 등이 있다. 이를 해결하기 위해 ...2025.01.28
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약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지2025.01.161. 투약오류의 개념과 이해 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다. 2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망...2025.01.16
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간호관리 보고서 SBAR2025.04.261. SBAR 적용 SBAR 기법을 활용하여 환자 상태 변화 보고, 근무 교대 인수인계, 환자 전동 인수인계 등 다양한 상황에서 효과적인 의사소통을 실시하는 방법을 제시하고 있습니다. 2. 환자 안전 사고 소통 투약 오류로 인한 저혈당 발생 상황에서 환자와 보호자에게 나쁜 소식을 전달하고 향후 대응 방안을 설명하는 내용을 포함하고 있습니다. 1. SBAR 적용 SBAR(Situation, Background, Assessment, Recommendation)는 의료 현장에서 효과적인 의사소통을 위한 표준화된 도구입니다. SBAR는 ...2025.04.26
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정확한 환자 확인 QI 활동2025.01.141. 환자 확인 환자에게 의료서비스를 제공하기 전 정확한 대상자임을 신뢰할 수 있는 방법으로 확인하는 행위를 말하는 것으로, 의료서비스에는 '의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전' 등이 포함됩니다. 2. 투약 오류 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말합니다. 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 일어나며, 발생 시 환자에게는 입원기간의 연장과 함께 진료비 상승을 초래할 뿐만 아니라 신체의 ...2025.01.14
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간호관리학 투약사고 사례와 개선방안2025.01.161. 투약오류 사례 제주대학교병원 영아 사망 사건과 인천의 한 종합병원 군인 사망 사건을 통해 투약오류의 실제 사례를 확인할 수 있다. 두 사례 모두 간호사의 투약 과실로 인해 환자가 사망하는 결과를 초래했으며, 병원 측에서는 사고 은폐를 시도했다는 점이 공통적이다. 2. 투약오류의 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 투약시각 오류, 처방 취소 약물 투여, 질 낮은 약물의 투여, 부적절한 용량의 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류 등...2025.01.16
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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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