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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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간호사고 사례분석 보고서, 투약오류 분석 보고서, 관련 법, 개선방안, 제주대학교병원 투약오류 사고2025.04.301. 간호사고 사례 2022년 3월 11일 코로나19 치료를 받던 당시 13개월이었던 강유림 양이 하루 만에 돌연사한 사건이다. 담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저를 통해 투약하라고 처방했는데 간호사가 에피네프린 5mg을 영아의 정맥에 투여했다. 심지어 에피네프린의 적정량은 0.1㎎으로 5mg은 성인에게 정맥 투여해도 죽음에 이르게 할 정도의 양이다. 간호사는 기준치의 50배나 되는 용량으로 유림 양에게 투여한 것이다. 2. 관련 법 헌법 제36조 제3항에서 국민의 건강권을 보호하고 있으며, 형법에서는 업무상 과실치상 또는 업무상 ...2025.04.30
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간호관리학_ 보건의료 팀 간 협력보고서2025.05.061. 보건의료 팀 간 협력 성공적인 협력과 조정이 필요한 기본 요건으로 환자 중심의 간호를 위해 보건의료 서비스 기관 간, 전문 직종 간, 동일 직종 혹은 환자 가족과 의료진 간 업무의 조정과 협력이 필수적이다. 협력의 내용으로는 목적과 목표 설정, 서로 간 의사소통과 공동 목표 달성 확인, 전문 직종 간 역할과 배경지식 이해, 적절한 역할 설정 등이 필요하다. 대상자의 건강문제 해결을 위한 성공적인 협력과 조정 전략으로 간호사의 역할, 환자-간호사 간 의사소통, 의료진 간 소통 등이 중요하다. 2. 의료인 간 협력 사례 병동 임상...2025.05.06
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투약 사고 사례 보고서2025.05.081. 투약 오류의 유형 투약 오류에는 다양한 유형이 있다. 투약의 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등이 있다. 이러한 다양한 투약 오류를 예방하기 위해서는 간호사의 주의 깊은 확인과 관찰이 필요하다. 2. 투약 시 간호사의 역할과 책임 투약 시 간호사의 역할과 책임은 매우 중요하다. 간호사는 투약할 약물의 기대 효과, 부작용, 유효 기간, 사용량과 ...2025.05.08
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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환자안전 투약오류 보고서2025.01.241. 투약오류 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수로 인해 발생할 수 있으며, 이로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 미국에서는 투약오류로 인해 연간 최대 1,770억 달러의 비용이 지출되고 있다. 간호사의 투약행위는 법적인 측면에서 중요한데, 간호사가 직접 환자의 신체에 약물을 투여하기 때문이다. 투약오류의 주요 원인으로는 '반복적인 업무에 대한 부주의', '약물에 대한 지식 및 훈련 부족', '의사소통 문제' 등이 있다. 투약오류가 발생하는 경우로는 환자,...2025.01.24
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보건의료 팀 간 협력 사례보고서2025.01.091. 조정과 협력 조정은 공통의 목표를 위해 통합하는 것이며, 협력은 조직의 목표 달성을 위해 서로 돕고 함께 노력하는 것을 의미한다. 보건의료 서비스 제공을 위해서는 기관 간, 전문직종 간, 환자-의료진 간 업무의 조정과 협력이 필요하다. 2. 팀워크와 팀빌딩 팀은 상호보완적 기능을 가진 전문가들이 공동의 목표 달성을 위해 함께 일하는 조직이며, 팀빌딩은 팀의 결속과 기능을 향상시키는 활동이다. 성공적인 팀워크를 위해서는 신뢰, 개방적 의사소통, 역할 이해, 역량 개발 등이 필요하다. 3. 간호사의 조정자 협력자 역할 간호사는 타...2025.01.09
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[A+ 여성간호학실습] 간호윤리 사례 보고서(윤리강령과의 연관성 및 해결방법 포함)2025.01.111. 간호윤리 사례 간호사가 동료 간호사의 약 투여량 계산 오류를 발견했을 때 어떻게 대처해야 하는지에 대한 사례 보고서입니다. 간호사 윤리강령과의 연관성을 분석하고 윤리적 문제 해결 방법을 제시하고 있습니다. 2. 간호사 윤리강령 간호사 윤리강령 중 '간호표준 준수'와 '안전한 간호 제공'에 어긋나는 상황이 발생했습니다. 동료 간호사의 투약 오류를 보고하는 것이 윤리강령에 부합하는 행동입니다. 3. 투약 오류 해결 방법 동료 간호사의 투약 오류를 발견했을 때 환자의 상태를 먼저 사정하고, 오류를 수간호사에게 보고하며, 환자 관찰과...2025.01.11
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간호사의 의료사고 사례와 해결책2025.01.131. 간호사의 의료사고 사례 이대목동병원의 신생아 중환자실 투약 의료사고 사례, 제주대병원의 영아 의료사고 사망 사건, 요양병원에서 발생한 환자 사망 사건 등 간호사의 의료사고 사례를 소개하고 분석하였다. 이를 통해 개인, 병원 조직, 의료 시스템 측면에서의 문제점을 파악하였다. 2. 간호사의 의료사고 해결책 개인 측면에서는 간호사의 지식 향상과 지침 준수 교육 강화, 병원 조직 측면에서는 간호사 근무 환경 개선과 지침 재교육, 의료 시스템 측면에서는 환자안전법 개선과 보고체계 의무화 등의 해결책을 제시하였다. 1. 간호사의 의료사...2025.01.13
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