총 81개
-
간호관리학 투약사고 사례와 개선방안2025.01.161. 투약오류 사례 제주대학교병원 영아 사망 사건과 인천의 한 종합병원 군인 사망 사건을 통해 투약오류의 실제 사례를 확인할 수 있다. 두 사례 모두 간호사의 투약 과실로 인해 환자가 사망하는 결과를 초래했으며, 병원 측에서는 사고 은폐를 시도했다는 점이 공통적이다. 2. 투약오류의 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 투약시각 오류, 처방 취소 약물 투여, 질 낮은 약물의 투여, 부적절한 용량의 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류 등...2025.01.16
-
간호관리 질 향상 프로젝트(투약 오류 감소 프로젝트)2025.01.031. 투약 오류 감소 프로젝트 이 프로젝트는 병원에서 발생하는 투약 오류를 줄이기 위한 노력을 보여줍니다. 주요 내용은 다음과 같습니다. 첫째, 투약 오류의 원인을 분석하고 이를 해결하기 위한 다양한 활동을 계획했습니다. 둘째, 조직 전체에 투약 오류 예방의 중요성을 교육하고 환자 확인 절차를 강화했습니다. 셋째, 스마트 기기를 활용한 환자 안전관리 시스템을 구축하여 투약 오류를 감소시키고자 했습니다. 넷째, 간호사와 의료팀의 업무를 체계화하고 투여 환경을 개선하여 효율성을 높이고자 했습니다. 이를 통해 간호사의 투약 오류 경험률 ...2025.01.03
-
투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
-
간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
-
간호사의 의료사고 사례와 해결책2025.01.131. 간호사의 의료사고 사례 이대목동병원의 신생아 중환자실 투약 의료사고 사례, 제주대병원의 영아 의료사고 사망 사건, 요양병원에서 발생한 환자 사망 사건 등 간호사의 의료사고 사례를 소개하고 분석하였다. 이를 통해 개인, 병원 조직, 의료 시스템 측면에서의 문제점을 파악하였다. 2. 간호사의 의료사고 해결책 개인 측면에서는 간호사의 지식 향상과 지침 준수 교육 강화, 병원 조직 측면에서는 간호사 근무 환경 개선과 지침 재교육, 의료 시스템 측면에서는 환자안전법 개선과 보고체계 의무화 등의 해결책을 제시하였다. 1. 간호사의 의료사...2025.01.13
-
A+ 받은 투약오류 CASE 사례 보고서2025.01.131. 투약오류 사례 보고 2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는지 알아볼 것을 요청했고, 이에 김 씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 '베카론'이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 약품 코드를 조 씨에게 알려...2025.01.13
-
투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
-
투약 정의와 오류2025.05.101. 투약의 정의 투약은 질병 회복, 건강증진, 질병예방을 목적으로 약물을 이용하는 방법을 말한다. 투약의 방법에는 국소적으로 적용시키는 방법(도포, 흡입, 삼킴)과 전신으로 적용시키는 방법(내복, 주사, 도포)이 있다. 약물의 적용 결정과 지시의 권한은 의사에게 있으며, 간호사는 처방전에 따라 약물을 적절히 준비하고 투약 후 상태를 관찰하고 기록, 보고하는 역할을 한다. 2. 투약 오류 투약 오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 과정에서 발생하는 모든 오류를 말한다. 병원 내에서 발생하는 안전사고 중 가장 많은 비중을 차지하며,...2025.05.10
-
투약오류사건보고서- 디클로페낙2025.01.231. 투약오류 사건 보고서 A씨는 2009년 심혈관계 질환인 심근경색증을 진단받아 스탠트 시술을 받은 후 심근경색 치료제를 장기간 복용하고 있었다. 2016년 11월 오른쪽 발목을 다쳐 병원에 내원하였고 인대손상으로 진단받고 NSAIDs계열의 디클로페낙성분의 주사제 '로페낙주 2ml(디클로페낙나트륨)와 먹는약으로 엔클로페낙정(아세클로페낙), 에페신정(에페리손염산염), 케이비피드정(레바미피드)를 처방하였다. 간호사는 '유니페낙주' 2cc를 투여하였고 해당 약물은 디클로페낙나트륨을 주성분으로 하는 비스테로이드성 소염 진통 주사제로 성분...2025.01.23
-
간호병동 단위 질관리 - 환자 확인 미흡과 관련된 부적절한 질적 간호2025.01.231. 환자 확인 절차 표준화 환자 확인 절차를 표준화하여 명시화하고, 환자 확인의 중요성을 교육하는 것이 필요합니다. 구체적으로 환자 확인 시점을 명확화하고, 환자 확인 방법을 2가지 지표(이름, 등록번호 또는 주민번호)로 개방형 질문을 통해 확인하도록 합니다. 또한 투약 과정 프로토콜 및 5 Right 확인에 대한 교육을 실시하고, 환자 확인의 중요성에 대해 주기적으로 교육하고 홍보할 필요가 있습니다. 2. 환자 안전과 의료 오류 예방 정확한 환자 확인은 의료행위의 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 ...2025.01.23
6 / 9
