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투약오류 관리 QI 제안서2025.01.031. 투약오류 관리 투약오류 발생 건 분석 및 오류의 발생 유형, 원인 파악, 투약오류 교육 강화, 투약오류 발생 최소화, 투약오류 재발 방지를 위한 QI 제안서입니다. 투약오류 경험률과 대상자의 의료인 투약 만족도를 핵심지표로 설정하고, 환자 확인, 약물 준비, 투약 시간, 투약 대상자 확인 등의 개선 활동을 통해 투약오류를 줄이고자 합니다. 1. 투약오류 관리 투약오류 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 것이 필수적입니다. 효과적인 투약...2025.01.03
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간호관리 보고서 SBAR2025.04.261. SBAR 적용 SBAR 기법을 활용하여 환자 상태 변화 보고, 근무 교대 인수인계, 환자 전동 인수인계 등 다양한 상황에서 효과적인 의사소통을 실시하는 방법을 제시하고 있습니다. 2. 환자 안전 사고 소통 투약 오류로 인한 저혈당 발생 상황에서 환자와 보호자에게 나쁜 소식을 전달하고 향후 대응 방안을 설명하는 내용을 포함하고 있습니다. 1. SBAR 적용 SBAR(Situation, Background, Assessment, Recommendation)는 의료 현장에서 효과적인 의사소통을 위한 표준화된 도구입니다. SBAR는 ...2025.04.26
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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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약리학 요약보고서(진주보건대)2025.01.211. 간호과정 간호과정은 환자 돌봄을 위한 비판적 사고 능력을 요구하며, 환자 중심적이고 역동적이며 지속적인 환자 자료와 요구사항에 기초한 협력적인 노력을 의미합니다. 간호과정의 단계는 사정, 진단, 계획, 수행, 평가로 구성되며, 각 단계에서 다양한 활동이 이루어집니다. 2. 약물치료와 간호진단 약물치료와 관련된 간호진단은 치료적 약물 효과 촉진, 약물 유해반응 및 독성 최소화, 안전하고 효과적인 약물 투여를 위한 환자의 자가 간호 능력 최대화에 초점을 둡니다. 주요 간호진단으로는 지식 부족과 불이행이 있습니다. 3. 약물 투여와...2025.01.21
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간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
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A+ 투약오류 응급재난보고서2025.01.291. 응급간호사의 자격 우리나라의 응급전문간호사는 지정된 교육기관에서 석사학위 과정을 이수하고, 한국간호교육평가원에서 시행하는 자격시험을 거쳐 의료법 제56조에 의해 보건복지부장관의 자격인정을 받은 자이다. 2. 응급간호의 원칙 의식이 없고 호흡이 부적절하거나 없으며, 맥박이 촉지되지 않는 경우 기본 심폐소생술을 즉시 시행한다. 기도를 개방하고 적절한 환기를 제공하며 필요시 기도 폐쇄나 호흡장애를 초래하는 경추와 흉부의 부상 정도를 사정한다. 심박출량을 평가하고 출혈 조절, 쇼크 예방 및 치료, 순환혈액량 유지를 통하여 심박출량을 ...2025.01.29
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투약관리 안전보고서 A++과제입니다!!2025.01.291. 투약 오류 이 사례는 의사와 간호사의 약물 지식 부족으로 인한 투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태에 빠진 사례입니다. 의사는 근육이완제를 처방했지만 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않았고, 간호사들도 약물의 특성을 제대로 파악하지 못해 투약 오류가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 신규 간호사에 대한 약물 교육 프로그램 마련, 근무부서에서 잘 사용하지 않는 약물 사용 시 자문 시스템 구축, 처방 시 약물 안전 정보를 실시간으로 제공하는 임상의사결정지원시스템(CDSS) 도입 등의 개선 방안이 필요합니다. 1. 투약...2025.01.29
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간호관리학 의료사고 사례 및 간호관리자의 리더십과 동기부여2025.01.161. 의료사고 의료사고란 환자가 의료인으로부터 의료혜택을 제공받음에 있어서 예상외로 발생한 악결과를 뜻한다. 악결과란 대개 진료나 치료 과정에서 어떤 원인이든 간에 신체적, 정신적 피해를 입는 것을 의미한다. 의료사고의 책임 한계는 법으로도 명시되어 있지만, 의료인의 과실을 입증하기에는 모호한 것이 존재한다. 이는 일반인과 의료인의 인식 차이 때문이다. 2. 투약오류 투약오류는 가장 빈번하게 발생하는 오류이지만, 예방가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 유형으로는 부정확한 약물 투약, 잘못된 경로 또는 잘못된 시간에 투약, 다른...2025.01.16
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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투약오류사건보고서- 디클로페낙2025.01.231. 투약오류 사건 보고서 A씨는 2009년 심혈관계 질환인 심근경색증을 진단받아 스탠트 시술을 받은 후 심근경색 치료제를 장기간 복용하고 있었다. 2016년 11월 오른쪽 발목을 다쳐 병원에 내원하였고 인대손상으로 진단받고 NSAIDs계열의 디클로페낙성분의 주사제 '로페낙주 2ml(디클로페낙나트륨)와 먹는약으로 엔클로페낙정(아세클로페낙), 에페신정(에페리손염산염), 케이비피드정(레바미피드)를 처방하였다. 간호사는 '유니페낙주' 2cc를 투여하였고 해당 약물은 디클로페낙나트륨을 주성분으로 하는 비스테로이드성 소염 진통 주사제로 성분...2025.01.23
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