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투약오류 관리 QI 제안서2025.01.031. 투약오류 관리 투약오류 발생 건 분석 및 오류의 발생 유형, 원인 파악, 투약오류 교육 강화, 투약오류 발생 최소화, 투약오류 재발 방지를 위한 QI 제안서입니다. 투약오류 경험률과 대상자의 의료인 투약 만족도를 핵심지표로 설정하고, 환자 확인, 약물 준비, 투약 시간, 투약 대상자 확인 등의 개선 활동을 통해 투약오류를 줄이고자 합니다. 1. 투약오류 관리 투약오류 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 것이 필수적입니다. 효과적인 투약...2025.01.03
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<A+수석졸업> 간호관리학실습 - QI보고서 (낙상예방)2025.05.041. 낙상예방 낙상은 사고로 인한 손상의 두 번째 사망 원인으로써 중대한 신체적 손상으로 이어질 수 있다. 심지어 손상이 없는 경우에도 낙상은 신체적 활동 감소와 더불어 사회적 위축을 초래할 수 있다. 경제적인 관점에서 보더라도 낙상 후 환자의 경제적 비용이 증가했기에 낙상을 예방하는 것이 중요하다. 최근 낙상사고는 예방이 가능한 것으로 생각되어지고 있지만, ㅇㅇ대학교병원 내에서도 낙상예방을 위한 간호활동을 수행하고 각종 행사를 진행하고는 있지만 낙상사고가 끊임없이 발생하고 있다. 이에 OO병동의 낙상위험요인 관리를 통해 낙상사고 ...2025.05.04
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환자안전사고 보고서 간호관리학2025.01.181. 환자안전사고 보고서 환자 안전사고 보고서에 대한 내용입니다. 근본원인 분석, 근접원인 규명, 근본원인 규명, 개선활동 설계 및 도입 등의 단계를 거쳐 환자안전사고에 대한 대응 방안을 제시하고 있습니다. 주요 내용으로는 간병인에 대한 교육 부족, 간호사의 업무 과중, 환자 상태 모니터링 부족 등이 있으며, 이를 개선하기 위한 방안으로 인력 보충, 직원 교육, 매뉴얼 제작, 환자 라운딩 등이 제안되고 있습니다. 1. 환자안전사고 보고서 환자안전사고 보고서는 의료기관에서 발생한 환자안전 관련 사고를 체계적으로 기록하고 분석하여 향후...2025.01.18
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정확한 환자확인 수행률 향상을 위한 개선활동2025.01.271. 정확한 환자확인 정확한 환자확인은 환자안전을 위해 매우 중요한 요소이며, 의료진의 인식 제고와 다양한 개선활동이 필요하다. 이 보고서에서는 환자확인 수행률 향상을 위한 계획, 활동, 평가 등을 상세히 다루고 있다. 주요 내용으로는 팀 구성, 문제 발생 원인 분석, 핵심지표 설정, 개선활동 수립 및 실행, 활동 효과 평가 등이 포함되어 있다. 2. 환자안전 정확한 환자확인은 환자안전과 직결되는 문제로, 의료기관에서 반드시 필요한 역량이다. 이 보고서에서는 환자안전사고 발생 현황을 분석하고, 이를 개선하기 위한 다양한 활동을 수립...2025.01.27
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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례2025.04.281. 염화칼륨 KCI 투약 오류 사례 2에서 유방암 환자에게 주치의가 처방한 염화칼륨 KCI 10ml를 간호사가 수액에 혼합하지 않고 단독으로 정맥주사 부위에 투여하여 환자가 심장마비로 사망한 사례가 발생했습니다. 이에 대한 문제점 및 관련 요인 분석, 개선 활동 등이 제시되어 있습니다. 2. 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항 염화칼륨 KCI 투약 시 반드시 수액과 혼합하여 투여해야 하며, 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인해야 합니다. 또한 KCI 원액 불출 시 고위험의약품 전용 봉투에 넣고 라...2025.04.28
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3정5S 추진절차2025.04.271. 3정5S 활동 추진 절차 3정5S 활동의 추진 절차에 대해 설명하고 있습니다. 주요 내용은 Single PPM 활동과 TPM 활동의 관계, 3정5S 활동의 단계별 추진 내용, 3정5S 활동의 목적과 기대효과 등입니다. 2. 3정5S 활동의 3대 목표 3정5S 활동의 3대 목표는 규율 있는 일터 만들기, 깨끗한 일터 만들기, 눈으로 관리되는 일터 만들기입니다. 이를 통해 관리 수준을 높이고, 사람, 설비, 환경을 깨끗이 정돈하며, 눈으로 바로 알 수 있는 상태를 만드는 것이 목표입니다. 3. 3정5S 활동의 단계별 추진 내용 3...2025.04.27
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지표관리방법2025.05.111. 지표 개념 지표(Indicator)는 기관이 달성하고자 하는 목표에 비추어 현재 수행되고 있는 기능 및 과정의 수준을 정확하고 신뢰성 있게, 정량적으로 나타낸 것이다. 정량적 효과는 계량화가 가능한 경우 수치를 중시하며, 정성적 효과는 계량화하기 어려운 경우 상황 묘사가 중시된다. 2. 지표관리 필요성 지표관리는 의료기관 내 의료의 질과 환자안전 이슈를 수치화된 데이터 수집 및 분석을 통해 현재 수준을 평가하고, 개선요소를 도출하며, 개선활동의 효과를 모니터링하는 것이다. 지표관리를 통해 문제를 인식하고 측정하여 개선할 수 있...2025.05.11
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입원 팔찌 착용 QI 활동 보고서2025.01.171. 입원 팔찌의 중요성 입원 팔찌는 의료 사고 예방을 위한 가장 기본적인 안전장치입니다. 환자 뒤바뀜 예방과 수술 및 검사 시 환자 확인에 유용하므로 입원 팔찌 착용의 중요성을 환자와 보호자에게 교육하여 인식을 높이고 모든 환자가 입원 팔찌를 착용하도록 유도하고자 합니다. 1. 입원 팔찌의 중요성 입원 팔찌는 환자의 안전과 의료진의 효율적인 환자 관리를 위해 매우 중요한 역할을 합니다. 이 팔찌는 환자의 신원을 확인하고, 알레르기나 기저 질환 등의 정보를 제공하여 의료진이 적절한 치료를 제공할 수 있도록 돕습니다. 또한 환자의 이...2025.01.17
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사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.01.121. 정맥주입요법 및 유지 주사액 누출을 조기에 발견하지 못하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다. 개선활동으로 정맥 주입 후 수액의 주입을 확인하고 카테터 삽입부위의 부종, 통증 등의 침윤증상을 면밀히 관찰하며, 체크리스트를 활용하여 2시간마다 삽입부위를 확인하고 대상자에게 정맥 주입 후 주의사항을 교육한다. 또한 약물의 특성과 주의사항에 대해 학습하고, 주의가 필요한 약물에 대한 투약 지침을 제작하여 준비실 벽에 부착한다. 2. 고위험 약물(KCl, 중심) 투약 원칙 및 주의사항 주치의가 처방한 염화칼륨(KCl...2025.01.12