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환자 안전 보고서 및 대안 제안 (A+)2025.01.061. 환자 안전 사건 사례 이 사례는 정형외과 수련의가 정형외과 전공의의 지시에 따라 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였으나, 이 약물은 수술 후 회복 중인 환자에게 사용되지 않는 약제로 호흡근을 마비시켜 치명적인 결과를 초래할 수 있었다. 이는 마취과 교수, 성형외과 교수, 수련의, 간호사 등 여러 의료진이 관련된 사례였다. 2. 문제점 분석 이 사례의 문제점은 다음과 같다: 1) 마취과 교수와 약제과가 현재 대상자가 회복 중인 병동에 상황을 전달하지 않은 점, 2) 성형외과 교수와 수련의가 처방을 확인하지 않고 동일한 처...2025.01.06
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소아병동 위험요인과 안전한환경조성 방안에 대하여2025.01.171. 아동 병동 내 위험요인 아동 병동에서 특히 주의해야 할 위험 요인으로는 진정, 낙상, 투약오류가 있다. 진정은 아동 병동에서 필수적인 처치이지만 아이들이 공포를 느끼는 경우가 많아 주의가 필요하다. 낙상의 경우 아이들이 침대 난간을 넘나들거나 보호자가 자리를 비우는 순간 발생할 수 있어 예방이 중요하다. 투약오류는 아동의 체구와 해부학적 특성상 성인에 비해 치명적일 수 있어 간호사의 각별한 주의가 필요하다. 2. 위험요인에 대한 해결방안 진정이 어려운 아동의 특성을 고려하여 고통을 주는 처치는 별도의 공간에서 시행하고, 아동의...2025.01.17
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성인간호학 실습 응급재난보고서 - 투약오류2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 말하며, 병원 내에서 가장 많은 비중을 차지하는 안전사고이다. 이는 조직적 요인과 개인적 성향이 함께 작용하여 발생하며, 환자의 생명을 위협하고 막대한 의료비용을 초래한다. 따라서 투약오류 예방이 최우선 과제이다. 간호사는 약물 준비 및 투여 시 중요한 역할을 하므로 5R(정확한 약물, 용량, 대상자, 경로, 시간)을 철저히 지켜야 한다. 또한 병원 조직에서는 투약 안전 교육을 통해 간호사의 경각심을 높이고 투약오류를 예방해야 한다. 1. 투약오...2025.05.14
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간호학 의사결정과정실습 레포트2025.05.161. 투약오류 사고 보고 절차 이 사례에서는 신규 간호사가 투약 오류를 보고하지 않은 상황이 발생했습니다. 간호사는 투약 오류 사고 발생 시 안전사고 보고 절차를 반드시 거쳐야 합니다. 이를 통해 추후 발생 가능한 문제를 예방할 수 있습니다. 2. 간호사의 가치관 재확립 이 사례에서는 간호사의 정직성이 부족한 것으로 나타났습니다. 간호사의 가치관을 재확립하는 것이 중요합니다. 간호사는 환자의 안전과 건강을 최우선으로 해야 하며, 투약 오류와 같은 사고 발생 시 이를 투명하게 보고하고 개선해 나가야 합니다. 3. 투약 오류 예방을 위...2025.05.16
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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보건의약관계법규 관련 위반사례2025.01.141. 약물 잘못 투여로 인한 군인 사망 사례 간호사 A씨가 2016년 3월 손가락 골절 접합수술을 받고 회복 중이던 20살 육군 B 일병에게 주사를 놓다가 마취 때 사용하는 근육이완제인 '베카론'을 잘못 투약했다. B 일병은 투약 3분 후 심정지 증상을 보였고 한 달 뒤 사망에 이르렀다. 인천지방법원은 간호사 A씨에게 금고 1년에 집행유예 2년을 선고했다. 또한 병원 측이 사고 후 증거를 은폐하려 한 정황이 드러났다. 2. 주의의무 위반 간호사에게는 환자에게 주사제를 투여하기 전 주사할 약물이 처방된 약물인지 정확히 확인하고 투여해...2025.01.14
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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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투약오류 자료조사 예방법2025.04.281. 투약오류 예방법 투약오류를 줄이기 위한 방법으로는 약물 보관함 사용, 처방된 약에 대한 이해, 약물 처방 시 주의, 환자 팔찌(바코드) 사용, 적절한 약물 보관, 선입선출과 유통기한 표시 등이 있다. 이를 통해 약물 투여 시간, 용량, 상호작용 등을 확인하고 오류를 예방할 수 있다. 1. 투약오류 예방법 투약오류 예방을 위해서는 다음과 같은 방법들이 효과적일 것 같습니다. 첫째, 의료진의 약물 처방 및 투약 과정에서의 주의 깊은 확인이 필요합니다. 환자의 병력, 기저질환, 복용 중인 약물 등을 꼼꼼히 확인하여 상호작용이나 부작...2025.04.28
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간호 윤리문제 보고서, 제주대병원 투약 오류, 에피네프린2025.04.271. 투약과오 및 의료법 투약과오는 의료인의 관리 하에 있는 대상자에게 적절하지 않거나 해가 되는 약을 사용하게 되는 것을 말한다. 투약과오 발생 시 간호사는 대상자의 상태를 즉시 점검하고 담당의사에게 알려 대처해야 하며, 과오 발생 내용을 정확히 기록해야 한다. 의료법에 따르면 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 기재해서는 안 된다. 2. 간호사의 법적 의무, 책임과 윤리 분석 간호사는 전문가로서 주의의무, 확인의무 등 여러 가지 법적 의무를 지며, 간호과실로 인한 민·형사상 책임을 질 수 있다. 윤...2025.04.27
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간호사고 사례분석 보고서, 투약오류 분석 보고서, 관련 법, 개선방안, 제주대학교병원 투약오류 사고2025.04.301. 간호사고 사례 2022년 3월 11일 코로나19 치료를 받던 당시 13개월이었던 강유림 양이 하루 만에 돌연사한 사건이다. 담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저를 통해 투약하라고 처방했는데 간호사가 에피네프린 5mg을 영아의 정맥에 투여했다. 심지어 에피네프린의 적정량은 0.1㎎으로 5mg은 성인에게 정맥 투여해도 죽음에 이르게 할 정도의 양이다. 간호사는 기준치의 50배나 되는 용량으로 유림 양에게 투여한 것이다. 2. 관련 법 헌법 제36조 제3항에서 국민의 건강권을 보호하고 있으며, 형법에서는 업무상 과실치상 또는 업무상 ...2025.04.30
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