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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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간호관리 적용 사례2025.05.011. 의료사고와 의료소송 의료인이 행하는 수많은 의료행위 중에 어떤 행위는 예기치 않은 결과로 인해 환자에게 생명, 신체, 재산상 손해를 입힐 수 있는데 이를 '의료사고'라고 한다. 의료사고의 경우 대상과 의료진 사이 다툼으로 진행되기도 하는데 이러한 의료분쟁이 의료인의 과오로 발생하는 경우도 있으나 의료진 과오가 없는 경우에도 발생하게 된다. 이러한 의료분쟁에 대해 1차적으로 합의를 시도하며 이루어지지 않을 경우 조정, 중재가 이루어지며 조정과 중재로도 해결되지 않을 때 의료소송으로 법원의 판결을 구하게 된다. 2. 간호 관련 판...2025.05.01
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의료법과 연관된 법적 윤리적 쟁점2025.01.031. 의료법 위반사례 2017년 12월 16일 이대목동병원에서 신생아 집단 사망사건이 발생했다. 병원의 감염 관리 소홀로 인해 발생하였으며, 의료법 제 4조 제 6항(의료인은 일회용 주사 의료용품을 한 번 사용한 후 다시 사용하여서는 아니 된다.)을 위반한 사례이다. 당직 간호사가 주사제 1병을 주사기 7개에 담아 사용하였고, 시트로박터 프룬디균에 감염된 주사제를 신생아에게 투여하여 4명의 신생아가 사망하였다. 2. 의료법 위반사례의 법적 근거 의료법 제4조 제6항, 제65조 제1항 제6호, 제268조, 제66조 제1항 제2의2호 ...2025.01.03
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간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
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간호관리학 환자안전보고서2025.01.211. 의료진의 실수 담당 의사가 영아에게 에피네프린 약물을 과다 투여하였고, 담당 간호사가 약물을 잘못 투여하였다. 이로 인해 영아가 급성 심근염으로 사망하였다. 의료진은 투약 오류 사실을 은폐하려 하였다. 2. 환자 확인 절차 미비 의사와 간호사가 환자 확인 절차를 거치지 않고 잘못된 환자에게 낙태 수술을 진행하였다. 이는 의료진의 부주의로 인한 심각한 결과를 초래하였다. 3. 환자 상태 확인 미흡 신장 투석을 마친 환자가 체중 확인 중 쓰러져 외상성 뇌출혈로 사망하였다. 간호사들은 환자의 상태를 지속적으로 모니터링하지 않았고, ...2025.01.21
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이대목동병원 신생아 집단 사망사건2025.01.161. 미생물과 감염관리 이대목동병원 신생아 중환자실에서 발생한 신생아 집단 사망 사건에 대해 살펴보았습니다. 사건 당시 신생아들이 시트로박터 프룬디균 감염으로 인한 패혈증으로 사망한 것으로 추정되었습니다. 의료진들은 이 균에 오염된 주사제를 투여했다는 혐의로 기소되었지만, 재판부는 오염 경로와 인과관계가 명확히 입증되지 않았다고 판단하여 무죄 판결을 내렸습니다. 이 사건을 통해 병원 내 감염관리의 중요성과 간호사의 윤리적 책임이 강조되었습니다. 1. 미생물과 감염관리 미생물은 우리 삶에 있어 매우 중요한 역할을 합니다. 일부 미생물...2025.01.16
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병원에서 발생한 의료사고(감염, 투약, 안전 등)의 사례 및 이에 대응하는 간호사의 태도2025.01.151. 병원 내 의료사고 기본간호학1병원에서 발생한 의료사고(감염, 투약, 안전 등)의 사례를 살펴보면, 주사 감염으로 인한 집단 감염 사례가 많이 발생했다. 이로 인해 최소 110명이 감염되었고, 6명이 사망했다. 주사 감염의 주요 원인은 재사용 기구, 부적절한 주사기와 주삿바늘 관리, 오염된 주사액 등이었다. 이에 대응하는 간호사의 태도로는 철저한 손 위생, 가운과 마스크 착용, 백신 접종 등 개인 위생 관리가 중요하다. 2. 주사 감염 사례 주사 감염 사례로는 '다나의원 C형 집단간염'(30명), '박연아이비인후과의원 집단 감염...2025.01.15
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보건의약관계법규 사례 및 고찰2025.05.011. 의료법 위반 이 사건에서 피고인 1은 환자의 전자의무기록에 '지연성 뇌출혈에 대한 가능성을 설명하고 의식상태 변화나 오심, 구토 증상 있을 시 대학병원에 가보라'는 내용을 추가로 기재하였고, 피고인 2는 환자의 전자간호기록부에서 자신의 전자서명을 삭제하고 '두통 계속되고 오심 심해지면 신경외과 있는 병원으로 가라고 설명함'이라는 내용을 추가로 기재하였다. 이에 대해 대법원은 전자의무기록을 작성한 의료인이 그 기록에 기재된 의료내용을 추가, 수정하였다고 하더라도 의료법 제23조 제3항에서 정한 변조행위의 주체가 될 수 없다고 판...2025.05.01
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간호사 약물투약오류 사례 A+, 베큐로니움2025.04.291. 간호사 약물투약오류 이 사례는 간호사가 처방된 약물인 베큐로니움 브로마이드를 잘못 투여하여 환자가 의식불명에 빠진 사건을 다루고 있습니다. 간호사는 약물의 작용, 용량, 부작용 등에 대한 지식이 부족하여 이러한 사고가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 병원 차원에서 간호사들에게 주기적인 약리학 교육을 실시하고, 간호사 개인도 처방 내용을 꼼꼼히 확인하는 습관을 들여야 합니다. 2. 베큐로니움 브로마이드 베큐로니움 브로마이드는 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 마취보조제로, 수술 후 회복 중인 환자에게는 사용해서는 안 됩...2025.04.29
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간호사의 설명의무 위반 판례 요약2025.05.031. 간호사의 설명의무 이 사례는 건강검진 과정에서 간호사가 환자의 처녀성 여부를 확인하지 않고 자궁암 검사를 실시하여 처녀막이 파열된 사례입니다. 법원은 간호사에게 환자의 처녀성 여부를 확인하고 검사 방법과 부작용을 설명할 의무가 있었다고 판단했습니다. 이를 통해 의료진의 설명의무의 중요성을 알 수 있습니다. 1. 간호사의 설명의무 간호사의 설명의무는 환자의 알 권리와 자기결정권을 보장하기 위해 매우 중요합니다. 간호사는 환자에게 치료 과정, 예상되는 부작용, 대안 치료법 등을 충분히 설명해야 합니다. 이를 통해 환자가 자신의 건...2025.05.03
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