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혈액계 관련 사례에 대한 간호전문직 표준 이해2025.01.031. 수혈 사고 이 사례는 간호사의 주의의무 태만으로 인해 발생한 수혈 사고에 대한 것입니다. 간호사는 수혈 전 환자 확인, 수혈 중 환자 모니터링, 수혈 후 확인 등의 절차를 생략하여 사고를 초래했습니다. 이는 간호전문직 표준과 법적, 윤리적 기준을 위반한 것으로 볼 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 환자 식별 교육, 의료윤리 교육, 지속적인 전문 교육 프로그램 제공, 사례 공유와 피드백 등이 필요합니다. 1. 수혈 사고 수혈 사고는 매우 심각한 문제이며, 환자의 생명과 직결되는 중요한 의료 사고입니다. 수혈 사고는 부적절한 ...2025.01.03
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기본간호학 병원안전 및 투약사고2025.01.091. 환자안전법 환자안전법은 환자안전을 위해 필요한 사항을 규정하고 있으며, 환자의 보호와 의료 질 향상, 환자안전사고에 대한 국가 차원의 체계적 관리를 목적으로 하고 있다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다. 2. 의약품 투약사고 D병원에서 발생한 의약품 투약사고 사례를 통해 약품 설명서의 주의사항을 무시하고 haloperidol을 정맥주사하였으며, 환자에 대한 적절한 감시조치를 취하지 않은 것이 문제점으로 지적되었다. 이를 개선하...2025.01.09
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간호관리학 실습 케이스(환자안전사건)2025.01.041. 수혈 오류 2017년 부산의 한 종합병원에서 인공관절수술 중 수혈을 받았던 77세의 환자가 중태에 빠진 사례이다. 환자는 B형이었지만 수술 중 간호사가 실수로 다른 환자의 혈액을 수술실에 가져와 A형 혈액 200cc 잘못 수혈받은 것이다. 약 2시간이 걸린 수술 도중에 다른 의료진들은 아무도 눈치를 채지 못하고, 수술이 끝난 다음 수술을 위해 혈액 냉장고를 열어본 간호사가 실수를 알아차렸다. 즉시 수액을 투여하여 혈액을 희석시켰고, 이후에 전신 투석 등 집중 치료를 받았지만 콩팥, 췌장, 대장 등 다발성 장기 손상을 입어 4개...2025.01.04
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간호 과오 및 윤리 법적 측면 분석2025.01.041. 간호 과오 사례 간호 과오 사례에서는 간호사가 의사의 처방에 따라 정맥주사를 실시하도록 간호 실습생에게 지시하였으나, 실습생이 잘못된 부위에 주사를 하여 환자가 사망한 사례입니다. 이는 업무상과실치사에 해당하며, 간호사의 주의 의무 위반으로 볼 수 있습니다. 간호사는 의사의 지도 감독 없이도 일정 범위의 보조 행위를 할 수 있지만, 위험성이 있는 경우에는 의사의 입회가 필요할 수 있습니다. 2. 간호 윤리 사례 간호 윤리 사례에서는 '여호와의 증인' 신도인 환자가 수혈을 거부하였으나, 수술 중 대량 출혈이 발생하여 수혈이 필요...2025.01.04
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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
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약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지2025.01.161. 투약오류의 개념과 이해 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다. 2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망...2025.01.16
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약물 부작용 사례보고서2025.01.161. 약물 부작용 이 사례는 환자가 전립선 수술 후 항생제 투여 중 아나필락시스 반응으로 사망한 사례입니다. 주요 원인은 환자의 알레르기 병력 확인 부족, 적절한 사전 검사 미실시, 부작용 대응 미흡 등입니다. 간호사는 약물 투여 전 환자 상태 및 병력 확인, 사전 검사 실시, 부작용 발생 시 신속한 대응이 필요합니다. 2. 아나필락시스 아나필락시스는 항원-항체 면역 반응으로 인한 급격한 전신 반응으로, 쇼크와 과민반응이 주요 증상입니다. 진단을 위해 피부반응검사나 혈청 알레르겐 특이 IgE 검사가 도움이 될 수 있습니다. 발생 시...2025.01.16
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의료법규 - 간호사의 의료법 위반 사례 조사2025.01.161. 간호사의 수술 봉합은 의료법 위반행위 의료법에 따르면 간호사의 수술 봉합은 무면허 의료행위에 해당하므로 금지되어 있다. 이러한 행위가 발생하지 않도록 구체적인 법조항과 조치가 필요하다. 2. 의사가 잘못 처방한 약을 간호사가 주사한 경우 의사의 잘못된 처방에도 불구하고 간호사는 약물 투여 과정과 환자 관찰 등의 직무를 수행해야 하므로, 업무상 과실치상의 책임을 지게 된다. 간호사는 약물 지식을 충분히 숙지하고 주의를 기울여야 한다. 1. 간호사의 수술 봉합은 의료법 위반행위 간호사의 수술 봉합 행위는 의료법상 의사의 고유 권한...2025.01.16
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간호관리학 실습-환전안전사고 사례 보고서(투약사고)2025.01.121. 투약사고 이 사례는 2022년 3월 제주도의 한 대학병원에서 발생한 투약사고에 대한 내용입니다. 13개월 영아 A양에게 실수로 에피네프린 약물을 기준치의 50배 정도 과다 투여하여 A양이 사망한 사건입니다. 문제점으로는 약물 경로 확인 부족, 보호자 교육 부재, 간호사의 지식 부족 등이 지적되었습니다. 해결방안으로는 5right 확인, 투약 안전 향상을 위한 근무조건 개선, 스마트 환자 시스템 도입 등이 제안되었습니다. 1. 투약사고 투약사고는 의료 현장에서 매우 심각한 문제로 다뤄져야 합니다. 환자의 생명과 직결되는 문제이기...2025.01.12
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