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투약사고 예방을 위한 QI 활동 보고서2025.01.241. 투약사고 예방 코로나에 감염된 영아가 비전대학병원에 입원해 치료를 받고 있던 도중 소아병동 담당 간호사가 코로나 백신 치료제인 에피네프린 약물을 의사의 지시와 다르게 정맥주사로 정량보다 50배 과다 투여하여 영아가 사망하게 된 사례를 선정하여 근본 원인 분석을 통해 해결 방안을 강구하였다. 근본원인 목록을 분석하여 투약 사고 예방 지침서를 참고하는 등 근본적인 원인을 탐구하고 해결책을 제시하여 발생원인을 감소시키기 위한 노력을 하였다. 2. 의료진 간 의사소통 의사소통 요인으로 환자상태에 대한 정보교류 부재, 의료진간 환자상태...2025.01.24
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환자 안전 사고- 베트남 낙태 사건2025.01.241. 여성 환자 안전 사고 이 사례는 병원 내에서 기본적인 환자 확인 절차가 지켜지지 않아 발생한 심각한 안전사고를 보여준다. 영양제 처방을 받으러 온 임신부가 실수로 낙태 수술을 받게 된 것은 의료진의 부주의와 병원의 안전관리 체계 부실로 인한 것이다. 이러한 사고는 여성 환자에게 신체적, 정신적 피해를 줄 수 있으며 의료 서비스에 대한 신뢰도를 떨어뜨린다. 따라서 병원 내 철저한 환자 확인 절차와 안전장치 마련, 체계적인 관리 방안 수립이 필요하다. 1. 여성 환자 안전 사고 여성 환자 안전 사고는 매우 심각한 문제입니다. 병원...2025.01.24
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(A+ 자료) 치료적 의사소통 상황극 대본2025.05.051. 치료적 의사소통 간호사는 대상자에게 의료서비스를 제공하는데 있어 치료적 의사소통 능력이 크게 요구된다. 병원 현장에서 치료적 의사소통의 적용은 대상자의 의료서비스 만족도 향상뿐만 아니라 대상자의 빠른 회복에도 기여할 수 있다. 질병으로 고통을 겪고 있는 대상자에게 치료적 의사소통에 의해 심리적 안정감과 정서적 지지를 제공할 수 있다. 2. 의사소통 기술 비치료적 의사소통에는 상투적인 반응, 도전, 비난, 일시적 안심, 화제 바꾸기, 폐쇄적 질문, 훈계, 설교, 시험, 충고, 감정 합리화, 표현된 감정경시, 비적극적 경청 등이 ...2025.05.05
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요양병원인증(QPS 발표)2025.05.051. 지속적 질 향상 및 환자안전 운영체계 요양병원은 지속적인 질 향상 및 환자안전을 위해 QPS 위원회를 운영하고 있습니다. QPS 위원회는 질 향상 및 환자안전 활동을 계획하고 수행하며, 필요한 자원을 지원하고 있습니다. 또한 QPS 담당자를 지정하여 외부교육을 받도록 하고 있으며, 매년 QPS 사업계획을 수립하고 평가하여 QPS 사업의 방향성을 설정하고 있습니다. 2. 질 향상 활동 사례 요양병원은 우선순위에 따라 질 향상 활동 주제를 선정하고, 체계적인 PDCA 방법을 활용하여 질 향상 활동을 진행하고 있습니다. 2022년에...2025.05.05
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대상자 이동 성찰일지2025.05.061. 올바른 신체선열 올바른 신체선열을 유지하면 대상자도 다치지 않고 간호사도 부상을 예방하고 에너지를 최소화하는 효율적인 활동을 할 수 있다. 올바른 신체선열이란 무릎을 약간 굴곡시켜 무게 중심을 낮추고, 발은 약간 벌려서 기저면은 넓히며, 무게 중심선이 기저면을 지나게 균형을 유지한다. 또 동작방향을 향해 바로 서면 척추의 비정상적인 비틀림을 방지할 수 있다. 2. Dangling 자세 Dangling 자세를 할 때는 갑작스러운 자세변화로 대상자는 기립성 저혈압이 생길 수 있으므로 자세를 잠시 유지하여 어지러움이 사라질 때까지 ...2025.05.06
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응급실 내 낙상 예방을 위한 문제해결보고서2025.05.061. 낙상 예방 응급실 내 낙상 발생 원인을 분석하고 낙상 예방을 위한 다양한 전략을 수립하였다. 환자와 보호자 대상 낙상 예방 교육, 간호사 대상 낙상 예방 활동 교육, 응급실 내 낙상 관련 시설물 점검 등의 활동을 통해 낙상률 감소를 목표로 하고 있다. 2. 낙상 위험 평가 입원 시 모든 환자에 대한 낙상 위험 평가를 실시하고, 고위험 환자에 대해서는 정기적인 재평가를 수행하여 적절한 예방 활동을 계획하고 있다. 3. 낙상 예방 활동 환자의 침상 난간 관리, 보행 및 이동 시 도움 요청, 고위험 약물 투여 시 주의 등 다양한 낙...2025.05.06
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.071. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...2025.05.07
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환자안전관련 사례 보고서 A+ 받았습니다. QI, 스위스 치즈모형2025.01.021. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미합니다. 환자안전의 원칙은 의료오류를 최소화하고 의료의 질적 향상을 위해 지켜야 하는 원칙입니다. 스위스 치즈 모형은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생한다는 것입니다. 환자안전 향상 활동으로는 정확한 환자확인 절차, 환자안전 운영체계, 근본원인분석, 환자안전 사건보고체계 등이 있습니다. 2. 의료오류 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹...2025.01.02
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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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간호사의 협력 및 조정관련 논문 요약 보고서2025.01.021. 간호사-의사 의사소통 및 협력 간호사와 의사 간의 효율적인 협력은 환자간호에서 발생하는 잠재적인 위험을 최소화하며 환자 간호의 질 및 건강 상태를 크게 향상시키고 환자의 합병증을 조기에 발견, 재원일수 단축됨에 따라 환자와 가족의 만족도 증가, 환자안전 증가되어 환자 진료의 질을 높이는 것으로 보고되고 있다. 반면에 간호사와 의사 간의 협력이 부족한 경우에는 의료오류의 주요 원인과 더불어 환자 치유에 부정적 결과를 초래하게 된다. 2. 간호사-의사 간 의사소통 문제 해결 보건복지부는 비효율적 의사소통 문제를 해결하기 위해 의료...2025.01.02
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