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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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안전과 질 향상 보고서(간호학과)2025.01.121. 환자안전 환자안전(patient safery)에 대한 관심이 고조된 계기가 된 것은 1999년에 미국의학협회(lnstitute of Medicine)에서 발표한 보고서(To Err is Human)라고 할 수 있다. 이 보고서에서, 미국에서 의료 오류로 인해 병원에서 사망하는 사람이 매년 44,000명에서 98,000명으로 추정된다고 발표하면서 의료오류의 심각성에 대한 관심이 전 세계적으로 높아지게 되었다. 세계보건기구(world Health Orgamzation)는 2019년 세계보건총회(world Health Assem-b...2025.01.12
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QI 보고서 최종2025.01.121. QI(Quality Improvement) QI 활동은 임상에서 시행하고 있는 간호업무를 업무표준과 규정에 따라 평가함으로써 간호업무의 표준화 및 환자안전을 도모하고 궁극적으로는 환자중심의 양질의 간호를 제공하기 위해 필요한 질 개선활동이다. 이를 실현하기 위해서는 다음의 질의 구성요소를 이해하고 그에 맞는 대처전략을 개발하는 것이 필요하다. 2. QI 활동 방법 QI 활동 방법에는 총체적 질 관리(TQM), PDCA, FOCUS-PDCA, 6시그마 등이 있다. 이를 통해 업무프로세스의 변화와 관련된 과정을 거쳐 질을 향상시킬...2025.01.12
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정맥염 발생 저하를 위한 정맥주사 관리 개선활동 QI2025.01.121. 정맥염 발생 저하 정맥염은 정맥에 생기는 염증성 질환으로 열감, 발적, 압통, 부종 등의 증상이 나타나는 질환입니다. 이를 예방하기 위해 정맥주사 관리 개선 활동을 진행하였습니다. 주요 활동으로는 간호사 대상 정맥주사 술기 교육, 환자 및 보호자 대상 정맥주사 관리 교육, 정기적인 정맥주사 부위 관찰 등이 있습니다. 이를 통해 정맥염 발생률을 감소시키고자 하였습니다. 2. 정맥주사 관리 개선 정맥주사 관리 개선을 위해 다음과 같은 활동을 진행하였습니다. 첫째, 간호사 대상 정맥주사 술기 교육을 통해 정맥주사 관리에 대한 지식과...2025.01.12
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간호대학생의 의료오류보고 의향에 영향을 미치는 요인 논문 리뷰2025.01.131. 의료오류보고 의향 간호대학생의 의료오류보고 의향에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위한 논문을 리뷰하였다. 의료오류보고 의향을 높이기 위해서는 윤리적 민감성, 시스템 사고, 의료오류보고에 대한 지식이 중요한 것으로 나타났다. 간호대학생들은 간호윤리학, 간호관리학, 안전간호와 질향상 등의 교과목을 통해 이러한 역량을 기를 수 있으며, 이를 통해 향후 간호사로서 환자안전을 위해 노력할 수 있을 것이다. 1. 의료오류보고 의향 의료오류 보고는 환자 안전을 위해 매우 중요한 절차입니다. 의료진들이 자신의 실수를 솔직히 인정하고 보고하는...2025.01.13
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영아 에피네프린 과다 투여로 인한 안전사고 보고서2025.01.031. 환자안전법 환자안전법은 환자안전에 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 보호 및 의료 질 향상을 목적으로 한다. 이 법에 따르면 보건복지부장관은 5년마다 환자안전종합계획을 수립·시행하고, 일정 규모 이상의 병원급 의료기관은 환자안전위원회를 설치·운영하며 환자안전 전담인력을 두어야 한다. 또한 환자안전사고 발생 시 보건복지부장관에게 보고하고, 환자안전사고 자율보고에 대한 비밀보장 및 불리한 조치 금지 등의 규정이 있다. 2. 안전간호활동 안전간호활동은 환자에게 위험이나 위해 사건이 발생하지 않도록 예방하는 등 환자안전을 증진시키기 ...2025.01.03
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수면내시경 검사 후 낙상 사고 사례 및 예방 방안2025.01.031. 환자 안전 사건 보고서 이 사례는 수면내시경 검사 후 환자의 낙상 사고에 대한 보고서입니다. 환자가 진정제 투여 후 의식 회복이 충분하지 않은 상태에서 침대에서 떨어져 경추 골절 등의 중상을 입었습니다. 이 사고의 문제점으로는 의료진의 부적절한 환자 관찰, 회복실 시설 및 인력 부족 등이 지적되었습니다. 개선 방안으로는 회복실 시설 및 장비 보완, 진정 관리 의사와 감시 의료진 배치, 환자 및 보호자 교육 등이 제안되었습니다. 1. 환자 안전 사건 보고서 환자 안전 사건 보고서는 의료 기관에서 발생한 환자 안전 관련 사건을 체...2025.01.03
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간호사의 주의의무 위반 판례 요약2025.01.031. 간호사의 주의의무 이 판례에서는 간호사의 주의의무 위반으로 인한 환자 사망 사례를 다루고 있습니다. 간호사에게는 유해한 결과가 발생하지 않도록 정신을 집중할 의무, 예견의무, 결과 회피 의무 등이 있습니다. 이 사건에서 간호사는 환자의 심근경색 의심 증상을 당직 의사에게 보고하지 않고 임의로 약물을 투여하는 등 주의의무를 위반하였고, 이로 인해 환자가 사망하게 되었습니다. 이러한 간호사의 과실이 인정되었습니다. 1. 간호사의 주의의무 간호사의 주의의무는 환자의 안전과 건강을 보장하기 위해 매우 중요한 역할을 합니다. 간호사는 ...2025.01.03
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혈액계 관련 사례에 대한 간호전문직 표준 이해2025.01.031. 수혈 사고 이 사례는 간호사의 주의의무 태만으로 인해 발생한 수혈 사고에 대한 것입니다. 간호사는 수혈 전 환자 확인, 수혈 중 환자 모니터링, 수혈 후 확인 등의 절차를 생략하여 사고를 초래했습니다. 이는 간호전문직 표준과 법적, 윤리적 기준을 위반한 것으로 볼 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 환자 식별 교육, 의료윤리 교육, 지속적인 전문 교육 프로그램 제공, 사례 공유와 피드백 등이 필요합니다. 1. 수혈 사고 수혈 사고는 매우 심각한 문제이며, 환자의 생명과 직결되는 중요한 의료 사고입니다. 수혈 사고는 부적절한 ...2025.01.03
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투약오류와 관련된 사례분석2025.05.051. 투약오류 투약 시 발생할 수 있는 오류에 대해 분석하고, 이를 예방하기 위한 방안을 제시하고 있습니다. 투약 전 AST 검사 시행, 투약 기록 작성, 환자 교육 등의 개선활동이 필요한 것으로 나타났습니다. 2. Cefepime Cefepime은 세팔로스포린계 4세대 항생제로, 광범위한 그람음성균에 효과적입니다. 호중구 감소증 환자에게 사용되며, 발작 위험이 있어 주의가 필요합니다. 투여 용량, 금기사항, 부작용 등 약물 정보가 자세히 설명되어 있습니다. 3. 간호사의 역할 간호사는 투약 전 6가지 기본원칙을 준수해야 하며, 투...2025.05.05
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