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환자안전관련 사례 보고서 (스위스치즈모형, 원인결과도)2025.01.041. 환자안전 사례 분석 이 사례는 간호사가 잘못된 약물을 투여하여 환자가 사망에 이르게 된 것과 관련된 내용입니다. 사례를 분석해보면 의사의 처방 확인 부족, 간호사의 약물 지식 부족, 약물 관리 시스템의 미흡, 고위험 약물 관리 부족, 인력 부족 등 다양한 요인들이 사고 발생의 원인이 되었습니다. 이를 예방하기 위해서는 5rights 준수, 약물 지식 함양, 약물 투여 관리 시스템 구축, 고위험 약물 관리 강화, 인력 확보 등의 노력이 필요할 것으로 보입니다. 1. 환자안전 사례 분석 환자안전은 의료 서비스의 가장 중요한 요소 ...2025.01.04
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의료사회복지 실천 현장에서 나타날 수 있는 윤리적 쟁점 사례와 개입 방안2025.05.161. 의사의 비윤리적 진료행위 최근 의료계에서는 의사들의 리베이트 수수 관행이 사회문제화되고 있으며, 환자에게 사용해서는 안 되는 약물을 투여하거나 수술 중 과다출혈로 사망케 하는 등 생명윤리에 반하는 사건들이 종종 발생하고 있다. 이러한 비윤리적인 진료행위에 대해 의료사회복지사는 환자의 안전과 권리 보호를 위해 노력해야 한다. 2. 환자의 자기결정권 존중 우리 사회에는 아직도 의사결정 과정에서 환자에게 선택권을 주지 않는 문화가 남아있다. 이러한 환경에서 의료사회복지사는 클라이언트와의 관계 형성 시 주의 깊게 고려해야 하며, 치료...2025.05.16
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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안전관리 개별과제(안전관리 사례- 구두로 지시한 경우, 투약 실수한 경우)2025.01.161. 구두 처방의 위험성 구두 처방은 잘못 들어서 사고가 발생하는 원인이 되므로 원칙적으로 하지 않도록 한다. 그러나 긴급 시에 어쩔 수 없이 구두 지시가 내려지는 경우가 있다. 구두 처방을 받을 때에는 반드시 소리 내어 확인하고, 전화로 받는 처방은 반드시 메모를 하는 습관을 갖는 등의 예방책이 필요하다. 2. 투약 실수의 위험성 잘못된 주입약물의 주입은 결코 있어서는 안 되는 의료사고 중 하나이다. 약물을 투여할 때에는 환자의 삽입부위부터 루트를 확인하여 시행하고, 관은 교차하지 않도록 하는 등의 예방책이 필요하다. 3. 의료인...2025.01.16
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의료법 위반 사례 보고서2025.01.021. 간호사의 의료법 위반 사례 이 사례에서 마취전문 간호사가 의사의 구체적 지시 없이 독자적으로 마취약제와 사용량을 결정하여 척수마취시술을 한 것은 의사만이 할 수 있는 의료행위를 한 것으로 무면허 의료행위에 해당합니다. 또한 수술 중 환자의 상태 변화에 적절히 대응하지 않은 것도 의료인의 의무를 다하지 않은 것으로 볼 수 있습니다. 이러한 간호사의 행위는 의료법 제2조와 제27조 위반에 해당합니다. 1. 간호사의 의료법 위반 사례 간호사의 의료법 위반 사례는 매우 심각한 문제입니다. 간호사는 환자의 건강과 안전을 최우선으로 해야...2025.01.02
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보건의료법규 보건의료 관련 판례보고서 - 업무상과실치사, 비밀누설금지의무2025.01.021. 업무상과실치사 간호사의 약물 투여 시 주의의무 위반으로 인한 환자 사망 사례. 간호사는 약물 투여 전 환자 이름, 약물명, 용량, 투여경로, 시간 등을 정확히 확인해야 하며, 약물 준비 과정에서 다른 간호사의 도움을 받는 것이 아니라 직접 확인해야 한다. 또한 병원 시스템 개선과 투약 오류 예방 교육 활성화가 필요하다. 2. 비밀누설금지의무 의사가 환자의 수술 정보와 개인정보를 동의 없이 인터넷에 게시한 사례. 의료인은 환자의 비밀을 보호해야 하며, 이는 환자가 사망한 이후에도 적용된다. 의료기관에서는 개인정보보호 체계를 점검...2025.01.02
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병원에서 발생한 의료사고(감염, 투약, 안전 등)의 사례 및 이에 대응하는 간호사의 태도2025.01.151. 병원 내 의료사고 기본간호학1병원에서 발생한 의료사고(감염, 투약, 안전 등)의 사례를 살펴보면, 주사 감염으로 인한 집단 감염 사례가 많이 발생했다. 이로 인해 최소 110명이 감염되었고, 6명이 사망했다. 주사 감염의 주요 원인은 재사용 기구, 부적절한 주사기와 주삿바늘 관리, 오염된 주사액 등이었다. 이에 대응하는 간호사의 태도로는 철저한 손 위생, 가운과 마스크 착용, 백신 접종 등 개인 위생 관리가 중요하다. 2. 주사 감염 사례 주사 감염 사례로는 '다나의원 C형 집단간염'(30명), '박연아이비인후과의원 집단 감염...2025.01.15
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간호사의 투약실수 사례2025.05.101. 투약 실수로 인한 의료사고 2018년, 40대 여성이 집 근처 A 병원에서 위 내시경 검사를 받은 뒤 수면마취 상태에서 회복중인 여성에게 검진 의사는 '베카론'이라는 전신 마취제를 다시 투여했다. 당시 A병원 가정의학과 의사 B씨는 심 씨에게 '베카론' 투약을 처방했고, 간호사 C씨가 회복 중이던 심 씨에게 '베카론'을 정맥 주사 했다. 법정에서 의사 B씨는 '베카론'을 일반 진통제로 오인했다고 진술했고, 간호사 C씨는 전산 처방이 아닌 구두로 직접 투약지시를 받았으므로 의사에게 재확인할 주의 의무가 없었다고 주장했다. 2. ...2025.05.10
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간호사의 직업윤리2025.04.271. 간호사의 직업윤리 간호사는 환자의 생명과 건강에 직결되는 행위를 하므로 자신의 행위에 대해 책임을 다해야 합니다. 조그만 실수라도 모든 행위에 대해 기록하고 자신의 잘못에 대한 처벌을 받아야 합니다. 간호사는 정직함과 책임감을 필수적으로 갖추어야 하며, 환자에게 최적의 안전한 간호를 제공하기 위해 간호윤리는 중요한 요소입니다. 간호사는 환자의 존엄성과 인격을 유지하는 윤리적 바탕에서 간호행위를 수행해야 하며, 책임 있는 행동이 요구됩니다. 1. 간호사의 직업윤리 간호사의 직업윤리는 환자 중심의 돌봄과 전문성을 바탕으로 한다. ...2025.04.27
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약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지2025.01.161. 투약오류의 개념과 이해 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다. 2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망...2025.01.16
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