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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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안전관리 개별과제(안전관리 사례- 구두로 지시한 경우, 투약 실수한 경우)2025.01.161. 구두 처방의 위험성 구두 처방은 잘못 들어서 사고가 발생하는 원인이 되므로 원칙적으로 하지 않도록 한다. 그러나 긴급 시에 어쩔 수 없이 구두 지시가 내려지는 경우가 있다. 구두 처방을 받을 때에는 반드시 소리 내어 확인하고, 전화로 받는 처방은 반드시 메모를 하는 습관을 갖는 등의 예방책이 필요하다. 2. 투약 실수의 위험성 잘못된 주입약물의 주입은 결코 있어서는 안 되는 의료사고 중 하나이다. 약물을 투여할 때에는 환자의 삽입부위부터 루트를 확인하여 시행하고, 관은 교차하지 않도록 하는 등의 예방책이 필요하다. 3. 의료인...2025.01.16
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의료법 위반 사례 보고서2025.01.021. 간호사의 의료법 위반 사례 이 사례에서 마취전문 간호사가 의사의 구체적 지시 없이 독자적으로 마취약제와 사용량을 결정하여 척수마취시술을 한 것은 의사만이 할 수 있는 의료행위를 한 것으로 무면허 의료행위에 해당합니다. 또한 수술 중 환자의 상태 변화에 적절히 대응하지 않은 것도 의료인의 의무를 다하지 않은 것으로 볼 수 있습니다. 이러한 간호사의 행위는 의료법 제2조와 제27조 위반에 해당합니다. 1. 간호사의 의료법 위반 사례 간호사의 의료법 위반 사례는 매우 심각한 문제입니다. 간호사는 환자의 건강과 안전을 최우선으로 해야...2025.01.02
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보건의료법규 보건의료 관련 판례보고서 - 업무상과실치사, 비밀누설금지의무2025.01.021. 업무상과실치사 간호사의 약물 투여 시 주의의무 위반으로 인한 환자 사망 사례. 간호사는 약물 투여 전 환자 이름, 약물명, 용량, 투여경로, 시간 등을 정확히 확인해야 하며, 약물 준비 과정에서 다른 간호사의 도움을 받는 것이 아니라 직접 확인해야 한다. 또한 병원 시스템 개선과 투약 오류 예방 교육 활성화가 필요하다. 2. 비밀누설금지의무 의사가 환자의 수술 정보와 개인정보를 동의 없이 인터넷에 게시한 사례. 의료인은 환자의 비밀을 보호해야 하며, 이는 환자가 사망한 이후에도 적용된다. 의료기관에서는 개인정보보호 체계를 점검...2025.01.02
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기본간호기술_환자안전사고2025.01.041. 환자안전사고의 종류 환자안전사고는 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다. 근접오류, 위해사건, 적신호 사건입니다. 근접오류는 사건 발생으로 인해 위해를 끼칠 수 있었으나 사고 발생 전 발견되어 환자에게 해가 가지 않은 사건을 말합니다. 위해사건은 환자의 기저상태보다는 의학적 관리 때문에 발생되는 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건을 말합니다. 적신호 사건은 환자의 질환이나 자연적인 경과와는 상관없이 사망, 또는 주요기능의 영구적 손실을 초래하는 예기치 않은 사건을 말합니다. 2. ...2025.01.04
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병원에서 발생한 의료사고(감염, 투약, 안전 등)의 사례 및 이에 대응하는 간호사의 태도2025.01.151. 병원 내 의료사고 기본간호학1병원에서 발생한 의료사고(감염, 투약, 안전 등)의 사례를 살펴보면, 주사 감염으로 인한 집단 감염 사례가 많이 발생했다. 이로 인해 최소 110명이 감염되었고, 6명이 사망했다. 주사 감염의 주요 원인은 재사용 기구, 부적절한 주사기와 주삿바늘 관리, 오염된 주사액 등이었다. 이에 대응하는 간호사의 태도로는 철저한 손 위생, 가운과 마스크 착용, 백신 접종 등 개인 위생 관리가 중요하다. 2. 주사 감염 사례 주사 감염 사례로는 '다나의원 C형 집단간염'(30명), '박연아이비인후과의원 집단 감염...2025.01.15
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간호교육팀_판례로 보는 의료사고와 간호사의 대처_교육간호사2025.05.061. 의료사고 현황 미국에서는 의료 오류로 인한 사망자가 연간 4만 4천명~9만 8천명 정도이고, 우리나라에서는 한해 평균 의료사고로 인한 사망자가 4천명~2만 7천명 정도이며, 응급실 내원 환자 전체의 18%에서 의료 오류가 발생하고 이 중 2%는 adverse event가 발생한다. 2. 역대 의료사고 이슈 2019년 8월 산부인과에서 환자 신원을 오인하여 낙태 수술을 집도한 사건, 2018년 4월 차병원에서 배우 한예슬이 지방종 제거 수술 중 화상 피해가 발생한 사건, 2018년 3월 인천 길병원에서 난소 혹 제거 수술 중 정...2025.05.06
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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례2025.04.281. 염화칼륨 KCI 투약 오류 사례 2에서 유방암 환자에게 주치의가 처방한 염화칼륨 KCI 10ml를 간호사가 수액에 혼합하지 않고 단독으로 정맥주사 부위에 투여하여 환자가 심장마비로 사망한 사례가 발생했습니다. 이에 대한 문제점 및 관련 요인 분석, 개선 활동 등이 제시되어 있습니다. 2. 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항 염화칼륨 KCI 투약 시 반드시 수액과 혼합하여 투여해야 하며, 투여 직전 용량, 용법, 주입속도 등을 2인의 의료인이 확인해야 합니다. 또한 KCI 원액 불출 시 고위험의약품 전용 봉투에 넣고 라...2025.04.28
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보건의료관계법규 위반사례 (최근 5년 이내)2025.01.121. 의료사고와 간호사의 역할 환자 안전은 의료 분야의 모든 조직이 추구해야 하는 공통적인 목표 중 하나로 점차 중요성이 증가하고 있다. 이에 보건 의료인의 환자 안전수행은 중요한 과제이지만, 이것이 적절하게 이루어지지 못하는 경우 의료사고가 발생할 수 있다. 간호사 역시 환자 가까이에서 간호 행위를 제공하며, 이러한 사고 위험에 노출되어 있는데 이번 과제에서는 표준, 법적, 윤리적 기준을 고려하여 의료사고와 관련된 간호사의 역할에 대해 알아보고자 한다. 2. 최근 5년 이내 발생한 간호관련 국내 의료사고 현황 광주의 한 요양병원에...2025.01.12
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환자의 알권리, 환자권리박탈사례, 수술실 CCTV 찬성측 vs 반대측 토론2025.01.121. 대상자의 권리 대상자의 권리에는 진료받을 권리, 알권리 및 자기결정권, 비밀을 보호받을 권리, 상담 및 조정을 신청할 권리 등이 포함됩니다. 2. 알권리 알권리는 국민 개인이 정치적·사회적 현실에 대한 정보를 자유롭게 알 수 있는 권리, 또는 이러한 정보에 대해 접근할 수 있는 권리를 의미합니다. 3. 대상자의 알권리 정의 대상자의 알권리는 대상자가 자신의 병명, 병상, 병의 진전 예측, 진료계획 치료와 수술(선택의 자유, 그 내용), 약의 이름과 작용, 부작용, 필요한 비용 등에 대해 납득 될 때까지 설명을 받을 권리를 의미...2025.01.12