1. 투약오류와 관련된 환자 안전사건 사례 분석 1.1. KCL 용법 KCL(염화칼륨)은 저칼륨혈증 교정, Digitalis 중독 시, 이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 교정 등의 효능을 가지고 있다"" 그러나 부적절한 투약 시 심각한 부작용을 일으킬 수 있는 고위험 약물이다. KCL의 적절한 투약을 위해서는 최대용량, 투여 속도, 투여 방법 등에 대한 주의사항을 잘 숙지해야 한다"". KCL의 최대용량은 중심정맥으로 150mEq/L, 말초정맥으로 80mEq/L이다"" 또한 정맥주사 시 수액 조절 장치(Infusion pump)를 이...