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FMEA 낙상2024.09.211. 낙상 FMEA 고장유형분석 보고서 1.1. 고위험 프로세스 선정 및 팀 구성 1.1.1. 고위험 프로세스 선정 고위험 프로세스 선정은 환자안전위원회를 통해 이루어졌다. 2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과를 보고한 결과, 총 8건의 환자안전사고 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 이에 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 "낙상" 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위해 FMEA 진행하기로 결정하였다. 낙상으로 인한 환자안전사고 빈도가 많아 낙상 예방 활동을 진행하기로 한 것이다. 1....2024.09.21
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FMEA2024.09.121. FMEA(Failure Mode and Effects Analysis) 1.1. 정의 및 개요 FMEA(Failure Mode and Effects Analysis)는 제품 및 공정의 잠재적 고장형태를 파악하고 그 영향을 분석하여 고장의 위험을 사전에 예방하기 위한 기법이다. FMEA는 시스템이나 기기의 잠재적인 고장모드를 찾아내어 가동 중 고장이 발생하였을 경우 그 상위 항목에 어떤 영향을 미치는지를 상향식(Bottom-up)으로 조사하여, 영향이 큰 고장모드에 대해 적절한 대책을 세움으로써 고장을 미연에 방지하려는 정성적...2024.09.12
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간호의질과안전2024.10.111. 안전과 간호 질 향상의 필요성과 중요성 1.1. 안전과 간호 질 향상의 필요성 현재 의료시스템은 의료 제공에 필요한 모든 구성 요소들이 상호의존적으로 설계된 복합적인 구조이다. 이러한 복합적인 조직구조는 환자의 건강 문제 해결이라는 공동목표를 향해 유기적인 체계로 통합, 조정되어 운영될수록 환자가 받는 서비스는 안전하고 질적으로 되기 쉽다. Institute of Medicine(이하 IOM)은 안전과 의료서비스의 질 향상을 위해 보건 의료인들은 새로운 역할과 책임을 인식하고 건강 관련 전문가들이 가져야 할 역량으로 환자 중...2024.10.11
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낙상FMEA2024.10.031. 낙상예방 FMEA 보고서 1.1. 고위험 프로세스 선정 1.1.1. 낙상 발생 현황 분석 환자안전위원회를 통해 2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과 보고를 살펴본 결과, 2022년 상반기 환자안전사고는 근접오류 5건과 위해사건 3건을 포함하여 총 8건이었다. 이 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 따라서 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 "낙상" 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA를 진행하기로 하였다. 이는 낙상으로 인한 환자안전사건 빈도가 많아 낙상예방 활동이 필요...2024.10.03
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FMEA 병원2025.03.181. 고위험 프로세스 선정 및 팀 구성 1.1. 20??년 상반기 근접오류 사건 통계 20??년 상반기 근접오류 사건 통계는 다음과 같다. 낙상 사건이 총 9건으로 전체 근접오류 사건의 64.3%를 차지하고 있으며, 투약오류 2건, 의료기기 관련 1건, 화재 1건, 욕창 1건이 있었다. 근접오류 사건 중 낙상 사건의 발생 가능성(P)은 3점, 심각성(S)은 4점으로 위험도(P*S)가 12점으로 가장 높았다. 이에 따라 20??년도 FMEA 주제를 낙상으로 선정하였다. 병원의 환자 안전 사고 통계를 분석한 결과, 20??년 상반기...2025.03.18
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투약QPS2025.02.021. 서론 1.1. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템의 필요성 환자안전사건은 의료서비스 제공 과정에서 오류로 인하여 환자 안전상의 문제가 발생할 뻔 했거나 발생한 경우이다. 투약오류, 수혈 부작용, 자해, 도주, 시술관련 오류, 환경이나 시설 또는 의료기기에 의한 사고, 검사와 관련된 오류, 폭력, 화상 등 환자에게 해를 미칠 수 있는 모든 상황 및 사고를 포함한다. 환자안전사건 보고 및 학습 시스템은 이러한 환자안전사건이 발생한 경우 사고를 보고하는 절차 및 사고를 처리하고 그 결과를 분석하고 모니터링하는 일련의 과정이다. ...2025.02.02
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낙상FMEA2025.04.051. 서 론 서론 낙상은 환자안전의 주요 이슈이다. 2022년 상반기 환자안전사고 중 근접오류 5건, 위해사건 3건을 포함한 총 8건 중 낙상이 5건을 차지하고 있어, 향후 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있는 낙상 가능성을 낮추고 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위해 FMEA를 진행하게 되었다. FMEA 활동을 통해 낙상의 고장유형과 근본원인을 규명하고 이를 바탕으로 개선 활동을 수행함으로써 낙상 발생 건수와 낙상 발생 보고율 감소라는 핵심목표를 달성하고자 한다. 2. 고위험 프로세스 선정 2.1. 낙상FMEA 주제...2025.04.05
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낙상 FMEA2025.03.281. 고위험 프로세스 선정 1.1. 환자안전사고 분석 2022년 상반기 환자안전사고 분석 결과, 총 8건의 사고 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 이에 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 '낙상' 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA 진행하기로 하였다. 2022년 상반기 환자안전사고 보고 현황을 살펴보면, 근접오류가 5건, 위해사건이 3건으로 총 8건이 발생하였다. 이 중 5건이 낙상으로 인한 사고였다. 이는 환자안전사고 발생 중 64.3%를 차지하는 높은 비율이다. 또한 위...2025.03.28
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낙상FMEA2025.04.031. 서론 낙상은 환자 안전에 큰 위협이 되는 문제이다. 환자안전사고 보고 결과 분석에 따르면 지난 1년간 총 119건의 환자안전사고 중 87%인 104건이 낙상 관련 사고였다. 이에 QPS위원회에서는 낙상을 가장 시급한 고위험 프로세스로 선정하였다. 낙상 예방을 위해 병원장, 간호처장, 진료과장, 병동 수간호사 등으로 FMEA 팀을 구성하고 체계적인 개선 활동을 추진하고자 한다. 낙상 발생 위험요인과 원인을 종합적으로 분석하여 효과적인 예방 대책을 마련함으로써 환자 안전을 확보하고 양질의 의료서비스를 제공하고자 한다. 2. 고위험...2025.04.03