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아동 투약과 관련된 지식부족 간호과정2024.09.111. 서 론 1.1. 투약오류 개요 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류이다. 이는 병원 내에서 발생하는 안전사고 중 많은 비중을 차지하는 위해사건으로, 조직적 요인과 개인적 성향이 함께 작용하여 발생한다. 투약오류로 인해 환자의 생명이 위협받을 수 있으며, 막대한 의료비용의 추가도 초래할 수 있다. 투약오류의 주요 유형으로는 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약 시간...2024.09.11
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환자안전법 정의2024.09.181. 환자안전법의 이해와 실제 1.1. 환자안전법의 필요성 환자안전법의 필요성은 다음과 같다. 첫째, 환자안전사고를 예방하고 재발을 방지하기 위해서이다. 국내에서는 2010년 5월 故정종현 군 사건을 계기로 환자안전법 제정을 위한 노력이 시작되었다. 이 사건은 의사의 과실로 정맥에 주사해야 할 항암제를 척수강에 투여한 사례로, 이와 유사한 의료사고가 이전에도 발생했고 이후에도 발생한 것으로 알려져 있다. 이런 사고들이 적절히 보고되어 의료기관에서의 투약 프로세스를 점검하고 개선했다면 동일한 유형의 오류로 인한 추가적인 피해를 막을...2024.09.18
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투약오류 비판적사고2024.09.211. 서론 1.1. 간호의 질 향상과 투약오류의 영향 환자안전통계연보에 따르면 2020년 환자안전사고는 총 13,919건으로 2019년에 비해 11.6% 증가하였으며 이 중 투약오류는 전체의 31.1%로 두 번째로 비중이 높은 것으로 나타났다. 투약오류는 모든 과정에서 발생하는 오류라고 하며 투약 오류는 중대사고이다. 이는 대상자의 입원 기간을 연장하여 환자에게 추가 비용 부담, 환자의 생명을 위협하고 사망을 초래한다. 투약오류를 행한 간호사는 환자에게 해가 되지 않았어도 자기 자신을 비난하며 지식과 기술에 대해 자신감이 감소하게...2024.09.21
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이대목동병원 신생아 집단 사건을 토대로 환자안전보고서 작성해줘2024.10.051. 서론 1.1. 환자안전사고의 종류와 특징 환자안전사고의 종류와 특징은 다음과 같다. 환자안전사고는 크게 근접오류(near miss), 위해사건(adverse event), 적신호 사건(sentinel event)의 세 가지 유형으로 구분된다. 근접오류는 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있었지만, 사고발생 전 발견되어 환자에게 해가 가해지지 않은 사건을 말한다. 위해사건은 환자의 기저질환보다는 의학적 처치 때문에 발생한 예기치 않은 상해나 잠재적 상해로서 추가적인 중재가 필요하거나 재원기간을 연장시켜야 하는 사건이다. 적신...2024.10.05
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인슐린 투약오류2024.10.051. 서론 1.1. 의료사고와 투약오류 의료서비스가 전문화, 대형화됨에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식 등이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있다. 의학적 치료와 직접 관련된 의료과오 외에도 전반적인 환자안전과 관련된 의료소송이 점차 증가하고 있다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 나타났다. 이때, 발생한 위해 사건은 최소 29%에서 최대 83%까지 예방 가능한 것으로 나타났다. ...2024.10.05
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간호사가 관련된 의료사고사건2024.09.251. 환자안전사고 현황 1.1. 환자안전 통계연보 주요 내용 2022년 환자안전 통계연보에 따르면, 환자안전사고 보고 건수는 총 1만 4820건으로 2021년보다 약 113% 상승했으며, 월평균 약 1,235건이 보고돼 환자안전법 제정 후 연도별 최다 보고 건수를 달성했다. 사고의 발생 장소는 입원실(6,035건 40.7%)과 외래진료실(4,276건 28.9%)이 절반 이상을 차지했다. 사고의 종류는 약물(6,412건 43.3%), 낙상(5,745건, 38.8%), 상해(495건 3.3%), 검사(493건 3.3%), 처치/시술(...2024.09.25
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낙상FMEA2024.10.031. 낙상예방 FMEA 보고서 1.1. 고위험 프로세스 선정 1.1.1. 낙상 발생 현황 분석 환자안전위원회를 통해 2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과 보고를 살펴본 결과, 2022년 상반기 환자안전사고는 근접오류 5건과 위해사건 3건을 포함하여 총 8건이었다. 이 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 따라서 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 "낙상" 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA를 진행하기로 하였다. 이는 낙상으로 인한 환자안전사건 빈도가 많아 낙상예방 활동이 필요...2024.10.03
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안전강화를 위한 의료기관 노력2024.10.101. 환자안전 전담인력의 역할과 과제 1.1. 환자안전의 중요성과 시대적 배경 환자안전은 환자에게 위해가 발생하는 것을 예방하는 것으로, 국내에서는 2004년 의료기관 평가 제도에 환자안전 분야가 평가항목으로 포함되면서 환자안전을 주요과제로 인식하는 움직임이 시작되었다. 전 세계적으로 환자안전의 개념과 중요성이 처음 대두된 것은 2000년 미국의학연구소(Institute of Medicine)에서 『사람은 누구나 실수할 수 있다: 보다 안전한 의료시스템의 구축(To Err is Human: Building a Safer Healt...2024.10.10
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간호사 투약오류 교육2024.10.081. 서론 1.1. 투약오류가 간호의 질 향상에 미치는 영향 투약오류가 간호의 질 향상에 미치는 영향은 매우 크다. 환자안전통계연보에 따르면 2020년 환자안전사고는 총 13,919건으로 2019년에 비해 11.6% 증가하였으며 이 중 투약오류는 전체의 31.1%로 두 번째로 비중이 높은 것으로 나타났다. 투약오류는 모든 과정에서 발생하는 오류이며 이는 대상자의 입원 기간을 연장하여 환자에게 추가 비용 부담, 환자의 생명을 위협하고 사망을 초래할 수 있다. 투약오류를 행한 간호사 역시 자기 자신을 비난하며 지식과 기술에 대해 자신...2024.10.08
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투약 근접오류 사례2024.11.081. 환자안전과 근접오류 1.1. 근접오류의 개념 근접오류는 환자안전 사고 전에 발견되어 환자에게 위험이 가지 않은 사건을 말한다. 접수된 근접오류 사건의 발생 분석을 통해 환자안전 사고를 사전에 예방하고 개선하여 안전한 병원을 함께 만들어 갈 수 있다. 특히 근접오류 사건 중에서 투약과 관련된 오류가 가장 많이 발생하는 것으로 나타났다. 이처럼 근접오류는 실제 유해 사건보다 적게 발생하지만, 치명적인 결과를 야기할 수 있어 의료계에서 매우 중요하게 다루어지고 있다. 1.2. 근접오류 사례 분석 근접오류 사례 분석을 보면, 투약과...2024.11.08
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