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투약오류 경위서2024.10.231. 투약 오류 사례 분석 1.1. 사례 1: 자동약물주입기 실수로 인한 환자 사망 체중감소, 식욕부진, 변비, 복수나 가스로 인한 복부팽창 등 소화기 증상을 보여 서울 S병원을 찾은 A씨는, 위내시경과 조직검사결과 등을 실시해 보르만 4형(Borrmann 4형) 위암진단을 받았다. 담당의사는 약물자동주입기로 바소프레신(vasopressin)을 9cc/hr속도로 투여하도록 지시했다. 그러나 담당 간호사가 약물자동주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 70cc/hr로 잘못 입력해 과량 투여됐다. 이는 47분여가 지난 후 담당 간호사 ...2024.10.23
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투약오류 사례 연구 및 대처 방안2024.10.221. 투약오류 개요 1.1. 투약오류의 정의 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다." 1.2. 투약오류 발생 상황 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수로, 이로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다"라고 정의할 수 있다. 투약오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다. 첫째, 환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우이다. 둘째, 의사가 잘못...2024.10.22
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베카론 투약2024.10.081. 투약사고 사례 분석 1.1. 사례 1: 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사건 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사건은 의료계에 큰 파장을 일으킨 사례이다. 36세의 간호사 Radonda Vaught는 2017년 12월 26일 미국 테네시 주 내슈빌의 벤더빌트 대학병원에서 근무하던 중 약물 투약 오류로 인해 75세의 환자 Charlene Murphey가 사망하는 사건이 발생했다. 당시 Murphey는 경막 하 혈종과 뇌출혈로 인해 벤더빌트 병원에 입원하고 있었다. Murphey의 상태가 호전되어 최종 검사인 ...2024.10.08
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KCl 투약오류 보고서2024.11.201. 투약오류와 관련된 환자 안전사건 사례 분석 1.1. KCL 용법 KCL(염화칼륨)은 저칼륨혈증 교정, Digitalis 중독 시, 이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 교정 등의 효능을 가지고 있다"" 그러나 부적절한 투약 시 심각한 부작용을 일으킬 수 있는 고위험 약물이다. KCL의 적절한 투약을 위해서는 최대용량, 투여 속도, 투여 방법 등에 대한 주의사항을 잘 숙지해야 한다"". KCL의 최대용량은 중심정맥으로 150mEq/L, 말초정맥으로 80mEq/L이다"" 또한 정맥주사 시 수액 조절 장치(Infusion pump)를 이...2024.11.20
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투약오류원칙2024.11.151. 약물오류 개요 1.1. 약물오류의 정의와 유형 약물오류는 "약물이 의료전문가, 환자 또는 소비자의 지배를 받고 있는 동안 부적절한 약물사용을 야기하거나 환자에게 해를 입히는 예방 가능한 사건"으로 정의된다. 약물오류의 유형에는 다음과 같은 것들이 있다. 첫째, 처방 단계에서의 오류로 잘못된 약물 처방, 부적절한 용량 처방, 환자 정보 누락 등이 포함된다. 둘째, 기록 단계에서의 오류로 약물 이름, 용량, 투여 시간 또는 경로 등의 기록 오류가 있다. 셋째, 조제 단계에서의 오류로 잘못된 약물 조제, 약물 혼합 오류, 부정확...2024.11.15
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간호관리학 QI 투약오류 보고서 활동2024.12.101. 투약 오류 감소 활동 계획 1.1. 문제 개요 1.1.1. 투약 오류의 중요성 투약 오류는 환자의 질병 예방과 치료에 필수적인 간호 업무에서 발생하는 중요한 문제이다. 투약 오류로 인해 환자에게 부작용이 초래되거나 치명적인 결과를 초래할 수 있기 때문이다. 간호사의 투약 오류는 의사의 처방, 약사의 약물 조제, 간호사의 약물 투여, 환자의 약물 복용 등 전반에 걸쳐 발생할 수 있다. 이로 인해 병원에는 막대한 타격이 있을 수 있으며, 간호사 개인에게도 과오에 대한 책임이 따르게 된다. 따라서 투약 오류에 대한 중요성을 인식...2024.12.10
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투약사고 다짐2024.12.021. 투약 오류 사례 분석 1.1. 백내장 수술 후 사망 사례 한 대학병원에서 백내장 수술을 받은 50대 여성 A씨가 간호사의 투약 오류로 사망하게 되었다"이다. 부검 결과 A씨에게 투약해서는 안 될 항생제 성분인 '세프부페라존'이 검출되었다. A씨는 이 약물에 대한 피부 알레르기 반응이 있었던 것으로 확인되었는데, 이 약물이 1회 정식 투여 용량으로 투여되어 사망에 이르게 되었다. 간호사 B씨는 주사제 제조는 다른 사람이 했고 자신은 준비된 것을 투약했을 뿐이라고 진술하였으나, 검찰은 투약하면 안 되는 성분이라는 것을 전...2024.12.02
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약물(약물 오남용 / 투약오류) 관련 의료소송 및 분쟁 사례보고서2024.11.241. 서론 1.1. 의료서비스의 전문화와 대형화에 따른 의료 안전 문제 의료서비스의 전문화와 대형화에 따른 의료 안전 문제는 점점 더 중요해지고 있다. 최근 들어 의료기관들이 대형화되고 전문화되면서 의료진들의 책임의식과 안전의식이 저하되어 병원 내 안전관리와 관련된 의료사고가 빈번하게 발생하고 있기 때문이다. 국외에서는 국가마다 차이가 있지만, 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하는 것으로 보고되었고 그중 12.5~19.8%가 사망에 이르는 것으로 나타났다. 또한 이러한 위해 사건의 최소 29%에서 최대 83%까지가 예방...2024.11.24
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중추신경계 투약오류2024.11.031. 투약 오류와 사고 1.1. 투약 오류의 정의 투약 오류의 정의는 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로, 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 즉, 의료전문인, 환자, 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 위해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 투약오류로 정의하고 있다. 1.2. 투약 오류 사례 1.2.1. 약물에 대한 지식 부족으로 인한 부정확한 약 투여 사례 약물에 대한 지식 부족으로 인한 부정확한 약 투여 사...2024.11.03
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투약오류 사례2024.10.261. 투약오류 개요 1.1. 투약오류의 정의 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 1.2. 투약오류가 발생할 수 있는 상황 투약오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다."" 첫째, 환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우이다. 환자가 복용할 약물을 혼동하거나 투여방법을 잘못 이해하여 부적절한 투약을 하게 되는 경우가 있다. 둘째, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경...2024.10.26
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