1. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함. 2. 칼륨 투여 오류 관련 요인 문제: 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함. 개인 측면 관련 요인: 간호사의 고위험의...

1. 약물투여 오류 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 발생하는 부적절한 결과나 손상으로 인해 환자안전 문제에 대한 관심이 커지고 있다. 투약의 수행자인 간호사의 업무 중 투약이 차지하는 비율이 높아 오류 발생 가능성도 높다. 투약 오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망을 초래할 수 있으며 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 초래한다. 따라서 투약오류의 영향요인을 파악하여 충분히 감소시킬 수 있는 대책이 필요하다. 2. 투약오류 사례 2015년 약물 투여 실수로 20대 군인이 사망한 사건이 발생하였다. 정확한 환자 확인 없이 ...