1. 환자 안전 사건 사례 이 사례는 정형외과 수련의가 정형외과 전공의의 지시에 따라 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였으나, 이 약물은 수술 후 회복 중인 환자에게 사용되지 않는 약제로 호흡근을 마비시켜 치명적인 결과를 초래할 수 있었다. 이는 마취과 교수, 성형외과 교수, 수련의, 간호사 등 여러 의료진이 관련된 사례였다. 2. 문제점 분석 이 사례의 문제점은 다음과 같다: 1) 마취과 교수와 약제과가 현재 대상자가 회복 중인 병동에 상황을 전달하지 않은 점, 2) 성형외과 교수와 수련의가 처방을 확인하지 않고 동일한 처...

1. 투약 오류 감소를 위한 질향상 활동 환자 안전은 의료 분야에서 추구해야 할 목표 중 하나이며, 간호사는 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하고 투약은 가장 중요하고 기본적인 업무이다. 정확한 투약은 간호사의 중요한 역할이기에 전문적인 지식과 책임, 신중성이 요구된다. 국내에서 병원의 환자안전사고 중 부적절한 간호 처치로 인한 사고가 높은 비율을 차지하고 있으며, 그 중 투약 오류는 환자안전을 위협하는 가장 큰 요인으로 보고되고 있다. 이에 본 질향상 활동에서는 투약 오류 감소를 위한 다양한 개선 활동을 수행하였다. 1. 투약 오...