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환자 확인을 통한 환자 안전 확보2025.01.131. 환자 확인의 중요성 환자 확인은 의료 행위 과정에서 가장 기본적이고 중요한 단계이며, 환자 안전을 위해 필수적입니다. 그러나 의료진의 업무 과중, 환자와 보호자의 인식 부족 등으로 인해 환자 확인이 제대로 이루어지지 않는 경우가 많습니다. 이를 개선하기 위해서는 의료진과 환자/보호자에 대한 교육, 캠페인 활동, 안내문 부착 등 다양한 방안이 필요할 것으로 보입니다. 2. 환자 확인 오류의 문제점 환자 확인 오류는 진단, 치료, 투약 등 모든 의료 행위에서 발생할 수 있으며, 이는 심각한 의료 사고로 이어질 수 있습니다. 특히 ...2025.01.13
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간호법규 판례 보고서2025.01.211. 의사의 업무상과실치사죄 인정 요건 의사에게 의료행위로 인한 업무상과실치사상죄를 인정하기 위해서는 의료행위 과정에서 공소사실에 기재된 업무상과실의 존재는 물론 그러한 업무상과실로 인하여 환자에게 상해·사망 등 결과가 발생한 점에 대하여도 엄격한 증거에 따라 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명이 이루어져야 한다. 따라서 검사는 공소사실에 기재한 업무상과실과 상해·사망 등 결과 발생 사이에 인과관계가 있음을 합리적인 의심의 여지가 없을 정도로 증명하여야 하고, 의사의 업무상과실이 증명되었다는 사정만으로 인과관계가 추정되거나 증명...2025.01.21
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투약사고 예방을 위한 QI 활동 보고서2025.01.241. 투약사고 예방 코로나에 감염된 영아가 비전대학병원에 입원해 치료를 받고 있던 도중 소아병동 담당 간호사가 코로나 백신 치료제인 에피네프린 약물을 의사의 지시와 다르게 정맥주사로 정량보다 50배 과다 투여하여 영아가 사망하게 된 사례를 선정하여 근본 원인 분석을 통해 해결 방안을 강구하였다. 근본원인 목록을 분석하여 투약 사고 예방 지침서를 참고하는 등 근본적인 원인을 탐구하고 해결책을 제시하여 발생원인을 감소시키기 위한 노력을 하였다. 2. 의료진 간 의사소통 의사소통 요인으로 환자상태에 대한 정보교류 부재, 의료진간 환자상태...2025.01.24
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수면내시경 검사 후 낙상 사고 사례 및 예방 방안2025.01.031. 환자 안전 사건 보고서 이 사례는 수면내시경 검사 후 환자의 낙상 사고에 대한 보고서입니다. 환자가 진정제 투여 후 의식 회복이 충분하지 않은 상태에서 침대에서 떨어져 경추 골절 등의 중상을 입었습니다. 이 사고의 문제점으로는 의료진의 부적절한 환자 관찰, 회복실 시설 및 인력 부족 등이 지적되었습니다. 개선 방안으로는 회복실 시설 및 장비 보완, 진정 관리 의사와 감시 의료진 배치, 환자 및 보호자 교육 등이 제안되었습니다. 1. 환자 안전 사건 보고서 환자 안전 사건 보고서는 의료 기관에서 발생한 환자 안전 관련 사건을 체...2025.01.03
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수면 내시경 후 낙상 사고 사례 및 예방 대책2025.01.131. 수면 내시경 후 낙상 사고 72세 여성 환자가 수면 내시경 검사 후 회복실에서 의식 회복이 충분하지 않은 상태에서 침대에서 떨어져 경추 골절 등의 중상을 입은 사례입니다. 이 사고의 문제점으로는 환자의 의식 회복 상태 확인 부족, 의료진의 관찰 및 지도 부족, 내시경실 침대 배치 문제, 인력 부족, 낙상 예방 교육 부족 등이 지적되었습니다. 2. 수면 내시경 후 낙상 예방 대책 이 사고를 예방하기 위해 제안된 대책으로는 수면 내시경 환자를 간호사실 인근에 배치, 의식 회복 교육 및 안내문 게시, 회복실 침대 높이 조절, 보호자...2025.01.13
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QI 보고서: 정확한 환자 확인2025.01.281. 환자 확인 절차 환자 확인은 모든 진단과 치료 과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료 서비스를 제공하는 것을 말한다. 환자 확인 오류로 인한 환자안전사고가 지속적으로 발생하고 있어, 이를 최소화하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위한 활동이 필요하다. 2. 환자 확인 오류 원인 환자 확인 오류의 원인은 간호사의 교육 부족, 환자 확인의 중요성 간과, 과도한 업무량, 반복적인 업무, 간호사 인당 담당 환자 수 많음, 최신 시스템 활용에 대한 이해 부족 등 간호사 측면, 낯선 병동 환경, 환자 확인 절차의 필...2025.01.28
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간호관리 FOCUS 활용한 QI활동 보고서 소아 낙상 예방2025.01.291. 소아 낙상 발생 방지 주제를 선정하게 된 이유이곳 소아청소년과 병동은 어린 아이들은 물론 신생아 대상자들이 대부분이다. 병동 복도에서 혼자 앞서가다 수액라인 줄에 발이 걸려 휘청한 일, 난간이 높은 소아침상이었음에도 환아가 난간을 넘어오려 하는 등의 일이 여러 번 있었다. 어린 환자들이 많은 만큼 낙상 방지에 많은 신경을 써야 한다. 때문에 이러한 주제를 선정하게 되었다. 1. 소아 낙상 발생 방지 소아 낙상 발생 방지는 매우 중요한 문제입니다. 어린 아이들은 호기심이 많고 활동적이기 때문에 낙상 위험이 높습니다. 이를 예방하...2025.01.29