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정확한 환자 확인 QI 활동 보고서2025.01.131. 환자 안전 의료기술의 발달과 환경 변화에도 불구하고 정보 과잉, 처리 과정의 복잡성, 직종 간 비효율적 의사소통 등으로 인해 환자의 안전이 위협받고 있다. 다수의 연구에서 의료기관의 서비스 제공 과정에서 일반적으로 인식되는 것보다 더 많은 오류가 발생하고 있으며, 이들 대부분이 예방 가능한 것으로 나타났다. 우리나라에서도 신생아중환자실 신생아 사망사건, 수술환자 미확인으로 인한 장기 적출 등의 환자안전사고가 발생하면서 정확한 환자 확인의 중요성이 강조되고 있다. 2. 고위험 약물 투여 본관 61병동(일반외과)과 71병동(혈액종...2025.01.13
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환자안전관련 사례 보고서 A+ 받았습니다. QI, 스위스 치즈모형2025.01.021. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미합니다. 환자안전의 원칙은 의료오류를 최소화하고 의료의 질적 향상을 위해 지켜야 하는 원칙입니다. 스위스 치즈 모형은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생한다는 것입니다. 환자안전 향상 활동으로는 정확한 환자확인 절차, 환자안전 운영체계, 근본원인분석, 환자안전 사건보고체계 등이 있습니다. 2. 의료오류 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹...2025.01.02
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KOPS REPORT(배액관 연결 오류)2025.01.131. 배액관 연결 오류 환자안전사고 주요사례에서는 PCD(경피적 농양 배액술)와 PTBD(경피경간 담도 배액술) 시행 후 퇴실한 70대 남자 환자의 사례를 확인할 수 있습니다. 담당 간호사가 배액관 구분이 없어서 배액 양상으로 추측하여 처방과 반대로 배액 주머니를 연결하여 오류가 발생했습니다. 이를 방지하기 위해 수술실(시술실)에서 의료진이 배액관에 구분 표시를 하고, 배액관의 삽입 위치를 확인하여 적절한 배액 주머니를 연결하는 등의 권고사항이 제시되었습니다. 2. 배액관 관리 방법 배액관 관리 방법으로는 배액주머니가 항상 배액관의...2025.01.13
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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환자안전프로그램 교육 사례2025.01.121. 환자안전이란? 환자안전문제의 대두 배경 및 규모, 환자안전 관련 주요개념 등을 설명하고 있습니다. 환자안전은 보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소화하는 것을 의미하며, 의료오류, 위해사건, 근접오류 등의 개념을 포함합니다. 2. 환자안전 문화 환자안전문화의 정의, 중요성, 발전단계 등을 설명하고 있습니다. 환자안전문화는 의료서비스 제공 과정에서 발생할 수 있는 의료오류를 예방하기 위해 조직, 부서, 개인 차원에서 공유하고 있는 신념, 가치, 행동 패턴을 의미하며, 이는 환자안전 향상에 가장 중요한 요소입니다. 3. 환...2025.01.12
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사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.01.121. 정맥주입요법 및 유지 주사액 누출을 조기에 발견하지 못하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다. 개선활동으로 정맥 주입 후 수액의 주입을 확인하고 카테터 삽입부위의 부종, 통증 등의 침윤증상을 면밀히 관찰하며, 체크리스트를 활용하여 2시간마다 삽입부위를 확인하고 대상자에게 정맥 주입 후 주의사항을 교육한다. 또한 약물의 특성과 주의사항에 대해 학습하고, 주의가 필요한 약물에 대한 투약 지침을 제작하여 준비실 벽에 부착한다. 2. 고위험 약물(KCl, 중심) 투약 원칙 및 주의사항 주치의가 처방한 염화칼륨(KCl...2025.01.12
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투약오류 보고서2025.01.071. 투약오류 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 간호사 투약오류와 관련된 요인은 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 개인적 요인과 부서, 병동구조, 업무 부담 정도, 병동에서의 의사소통 등의 조직적 요인으로 나눌 수 있으며 그중 임상경력이 큰 영향을 미친다. 따라서 신규간호사들에게 안전간호 활동에 대한 교육과 약...2025.01.07
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보건의료 팀 간 협력 사례 보고서2025.01.161. 조정과 협력 의료와 기술의 발전으로 인해 복잡성이 증가하면서 조직은 업무 성과 향상을 위해 업무를 세분화하고 있다. 이에 따라 세분화된 업무 간 균열이 생길 수 있어 협력 장치를 통해 업무 과정을 통합할 필요가 있다. 조정은 공동 직무를 이루기 위해 둘 이상의 세부 조직이 하는 부분의 활동을 합치고 연결하는 것이며, 협력은 공동의 직무를 이루기 위해 여러 사람이 함께 노력하는 것이다. 조정과 협력의 방법으로는 프로그램화, 피드백, 협의, 자문 등이 있으며, 이는 환자의 안전 확보와 질적 서비스 제공, 비용 절감 등을 위해 중요...2025.01.16
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환자 안전과 질 향상 보고서2025.01.161. 환자안전사고: 감염 환자안전사고는 환자에게 보건 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명·신체·정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고를 일컫는다. 따라서 환자안전은 의료와 관련된 불필요한 위해를 통한 의료오류나 위험을 최소화하는 것으로, 모든 의료인은 환자가 위험에 노출되지 않도록 예방함으로써 환자의 안전을 보장해야 할 의무를 갖고 있다. 환자안전사고는 교통사고 사망자의 2배이며, 암으로 인한 사망자의 1/4을 차지할 정도로 발생 위험이 높다. 환자안전사고를 예방하기 위해서는 사고가 일어나는 원인...2025.01.16
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