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2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(5) - 바뀐 법 적용2025.01.221. 생후 60일 된 소아의 제(배꼽)허니아 수술 시 수술 금액 생후 60일 된 소아가 입원하여 상급종합병원(건강보험)에서 제(배꼽)허니아로 일반외과 전문의에게 근본수술을 받은 경우 수술기본료가 100,000원인 경우 종별가산 적용하면 수술 금액은 253,000원이다. 2. 공휴일 05시 정상분만 시 전체 가산율 37세의 산모가 공휴일 05시에 정상분만(자-435)을 하였을 때 전체 가산율은 200%이다. 3. 의료급여 1종 외래 명세서 계산 상급종합병원 의료급여 1종 외래 명세서에서 요양급여비용총액은 2,500원, 외래 본인부담금...2025.01.22
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산업재해보상보험2025.05.031. 산업재해보상보험의 의의 근로기준법에 규정된 산업재해보상은 재해를 당한 근로자나 그 가족을 보호하기 위한 것으로, 첫째 재해보상요건이 사용자의 고의 ? 과실을 묻지 않는 무과실책임주의이며, 둘째는 실질적인 손해액과 관계없는 손해액의 획일화, 셋째는 보상책을 민사소송에 의하지 않고 신속하게 처리될 수 있는 행정관청의 지도와 벌칙 등을 통한 간편한 청구제도 등이 전제된 것이다. 2. 산업재해보상보험의 발생배경 산업화가 본격화된 19세기에 산재를 입은 노동자는 개별적인 민가소송을 통해 피해보상을 받을 수밖에 없었으나, 산업재해의 문제...2025.05.03
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병원코디네이터 자격증 기출문제 32025.01.271. 요양급여 대상 제외 비급여 항목 요양급여 대상에서 제외되는 비급여 항목은 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 않거나, 신체의 필수 기능개선 목적이 아니며, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 보험급여원리에 부합하지 않는 경우를 말한다. 2. 외래진료비 수납 절차 외래진료비를 수납할 때 수납 담당직원은 건강보험증을 확인하고, 진료비명세서와 진료비 영수증(계산서)을 발급해야 한다. 3. 외래진료비 조회 절차 의사에 의해 발생된 처방에 대해 외래진료비를 조회하는 절차에서 필요 없는 것은 담당의사 선택이다. 4. OCS 전산...2025.01.27
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[국민건강보험제도] 건강보험 급여의 종류 및 내용2025.01.141. 건강보험의 종류 국민건강보험법 제4장 규정(보험급여)에 따르면 건강보험의 보험급여는 급여의 강제성 여부에 따라 법정급여와 부가급여로 구분됩니다. 법정급여에는 요양급여, 건강검진, 요양비, 장애인보장구 급여비 등 네 가지가 있으며, 부가급여에는 임신, 출산, 진료비, 장제비, 상병수당 등이 포함됩니다. 2. 건강보험급여의 내용 요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대한 의료서비스를 제공하는 것이며, 건강검진은 질병의 조기발견과 요양급여를 위해 실시됩니다. 요양비는 긴급 기타 부득이한 사유로 요양기관 외에서 요...2025.01.14
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산업재해보상보험 급여의 종류2025.01.131. 요양급여 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급한다. 요양급여는 요양비 전액 급여를 원칙으로 하는 정책이다. 이와 같은 정책은 근로자의 요양비 부담을 산업재해보상보험을 통하여 보장함으로써 신체적인 고통은 어쩔 수 없으나 경제적인 고통은 가급적 덜어주고자 하는 정책이다. 2. 휴업급여 휴업급여는 근로자가 업무상 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 지급하는 제도이다. 이때 1일당 급여지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다...2025.01.13
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국민건강보험 급여2025.01.131. 요양급여 국민건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰, 검사, 약제, 치료재료의 지급, 처치, 수술 기타의 치료, 예방, 재활, 입원, 간호, 이송의 요양급여를 실시한다. 요양급여의 방법, 절차, 범위, 상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다. 2. 요양기관 요양급여(간호 및 이송 제외)는 요양기관에서 담당한다. 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책상 요양기관으로 적합하지 않다고 인정되는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다. 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정된 요양기관에 대하...2025.01.13
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[산재보험] 산업재해보상보험2025.04.301. 산재보험의 의의와 특성 산업재해로부터 근로자를 보호하기 위해서는 산업재해 자체를 예방하는 것이 가장 바람직하지만, 이미 발생한 산업재해로 인해 부상 또는 사망한 경우 피해근로자나 가족을 보호 내지 보상해 주기 위해 산재보험이 중요한 의미를 지닌다. 산재보험은 사회보장제도로서 사업주의 위험부담을 경감시키고 근로자와 그 가족을 보호하는 특성을 가지고 있다. 2. 산재보험의 발전과정 우리나라에서는 1963년 11월 5일 '산업재해보상보험법'이 제정·공포되면서 근대적인 산업재해보상보험제도가 도입되었다. 초기에는 근로기준법상의 보상수준...2025.04.30
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국민건강보험법 제50조 (부가급여)와 산업재해보상보험법 제52조 (휴업급여)의 개념 및 차이점2025.04.291. 국민건강보험법 제50조 (부가급여) 국민건강보험법 제50조 (부가급여)에 따르면, 공단은 요양급여 외에 대통령령으로 정하는 바에 따라 임신출산 진료비, 장제비, 상병수당 등의 부가급여를 시행할 수 있다. 이는 질병으로 인한 경제활동 제약과 소득 상실에 대한 보장을 목적으로 하는 제도이다. 2. 산업재해보상보험법 제52조 (휴업급여) 산업재해보상보험법 제52조 (휴업급여)에 따르면, 업무상 사유로 상처를 입거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대해 평균임금의 70%에 해당하는 금액을 지급한다. 이는 업무상 ...2025.04.29
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산업재해보상보험법 업무상 재해의 인정기준과 보상, 보험급여 신청2025.05.091. 산업재해보상보험법 개요 산업재해보상보험 제도는 1963년 11월 최초로 제정되어 1964년부터 시행되었으며 이후 많은 개정을 거쳐 시행되고 있습니다. 이러한 산업재해보상보험법은 법률 → 시행령 → 시행규칙 → 세부규정(고시)으로 운영되고 있습니다. 산업재해보상보험법의 목적은 산업재해보상보험 사업을 시행하여 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설 설치 · 운영하고 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바...2025.05.09
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국민건강보험공단과 건강보험심사평가원2025.01.051. 국민건강보험공단 국민건강보험공단은 2000년 7월 1일 국민건강보험 실시와 함께 설립된 특수공법인입니다. 주요 업무로는 가입자 및 피부양자의 자격 관리, 보험료 부과 및 징수, 보험급여 관리, 예방사업, 보험급여비용 지급 및 관리, 의료시설 운영, 건강보험 교육 및 홍보, 조사연구 및 국제협력 등이 있습니다. 주요 의결·집행기구로는 이사회와 재정운영위원회가 있습니다. 2. 건강보험심사평가원 건강보험심사평가원은 진료비 심사의 전문성, 공정성, 객관성 제고를 통해 심사의 효율성과 보험자-의료공급자의 신뢰를 구축하고, 요양급여의 적...2025.01.05
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