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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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간호관리학 실습 케이스(환자안전사건)2025.01.041. 수혈 오류 2017년 부산의 한 종합병원에서 인공관절수술 중 수혈을 받았던 77세의 환자가 중태에 빠진 사례이다. 환자는 B형이었지만 수술 중 간호사가 실수로 다른 환자의 혈액을 수술실에 가져와 A형 혈액 200cc 잘못 수혈받은 것이다. 약 2시간이 걸린 수술 도중에 다른 의료진들은 아무도 눈치를 채지 못하고, 수술이 끝난 다음 수술을 위해 혈액 냉장고를 열어본 간호사가 실수를 알아차렸다. 즉시 수액을 투여하여 혈액을 희석시켰고, 이후에 전신 투석 등 집중 치료를 받았지만 콩팥, 췌장, 대장 등 다발성 장기 손상을 입어 4개...2025.01.04
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24