1. 근본원인분석과 고장유형 영향분석 근본원인분석은 프로세스의 실패/고장이나 비효율성을 가져온 근본적인 원인을 규명하는 과정으로, 가시적인 오류와 잠재적 오류를 모두 파악하여 미래의 위해를 예방하는 것을 목적으로 한다. 고장유형 영향분석은 잠재적인 고장의 위치나 기전을 파악하여 위험 평가, 결과, 위험 요소 등을 분석하는 전향적인 접근법이다. 2. 환자안전 사건보고 시스템 환자안전법에 따라 국가 차원의 환자안전 보고학습시스템이 구축되었으며, 의료기관에서도 자발적 및 의무적 보고 체계를 운영하고 있다. 보고된 사건은 심각도에 따라 다...