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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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수술 후 올바른 자세와 운동법 안내2025.01.121. 수술 후 올바른 자세와 운동법 OS병동 환자들의 수술 후 혈액순환 증진, 혈전증 예방, 빠른 쾌유를 위해 올바른 자세와 운동법 교육이 필요함. 현재 안내문이 노인 환자들이 이해하기 어려워 새로운 안내문을 제작하여 교육을 실시하였고, 그 결과 환자들의 이해도가 향상되었음. 1. 수술 후 올바른 자세와 운동법 수술 후 올바른 자세와 운동법은 환자의 빠른 회복과 합병증 예방을 위해 매우 중요합니다. 수술 후 환자는 통증과 불편감으로 인해 움직임이 제한되기 때문에, 의료진의 지도하에 점진적으로 자세와 운동을 개선해 나가는 것이 필요합...2025.01.12
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환자안전관련 사례 보고서2025.01.141. 환자안전 환자안전은 의료서비스를 제공하는 모든 과정에서 반드시 지켜져야 하는 원칙이다. 그러나 점차 복잡해지는 병원환경과 고도화된 의료기술, 환자의 중증도 증가 등으로 인하여 병원 내에서의 환자안전사고가 종종 발생하기도 한다. 환자안전사고란 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명, 신체, 정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고이다. 이로 인해 병원의 조직 내에서 발생하는 각종 사고는 재정적 손실로 인한 비용이 발생되고 의료의 질을 저하시킨다. 특히, 환자안전은 환자의 생...2025.01.14
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A+ 낙상 QI 보고서 (꼼꼼하게 정리된 고퀄리티 자료)2025.05.151. 낙상 예방 활동 실습 중 각 병실을 순회하면서 환자들의 침대들을 확인한 결과 상당수의 침대의 side rail이 내려가 있는 상태를 확인하였다. 또한, 침대 바퀴 4개가 다 잠겨져 있지 않은 침대도 있었다. 간호사실 앞에 있는 정수기 바닥을 확인하였을 때는 물이 떨어져 있기도 하였다. 더 나아가 일상생활 속에서 넘어져 입원한 경우도 있었다. 이러한 환경적 문제가 환자에게 낙상위험도를 높이며 골절 뇌 소상 등 심각한 문제로 이어질 수 있다는 사실을 인지하지 못하는 환자들에게 적절한 낙상예방교육과 의식 개선이 필요했다. 이러한 이...2025.05.15
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간호관리학 실습_ QI 활동 분석 보고서_ A+자료2025.05.151. QI 활동 분석 보고서에서는 QI 활동을 통해 병원의 재무 건전성 확보에 기여하고자 하는 목적을 명시하였다. 2014년부터 2016년까지의 금액 변화를 분석하여 문제점을 발견하고, 무산정 진료재료와 린넨류 품목에서의 낭비 발생을 확인하였다. 팀을 구성하여 월별 계획을 수립하고 달성 여부를 모니터링하였으며, 간호직원, 프로세스, 환자, 보호자의 입장에서 인과관계도를 통해 문제점을 분석하였다. 물품관리 표준화, 인식 개선, 청구 기준 동일화 등의 개선 전략을 수립하고 실행하였으며, 결과를 지속적으로 모니터링하고 피드백하는 등 체계...2025.05.15
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간호관리 FOCUS 활용한 QI활동 보고서 소아 낙상 예방2025.01.291. 소아 낙상 발생 방지 주제를 선정하게 된 이유이곳 소아청소년과 병동은 어린 아이들은 물론 신생아 대상자들이 대부분이다. 병동 복도에서 혼자 앞서가다 수액라인 줄에 발이 걸려 휘청한 일, 난간이 높은 소아침상이었음에도 환아가 난간을 넘어오려 하는 등의 일이 여러 번 있었다. 어린 환자들이 많은 만큼 낙상 방지에 많은 신경을 써야 한다. 때문에 이러한 주제를 선정하게 되었다. 1. 소아 낙상 발생 방지 소아 낙상 발생 방지는 매우 중요한 문제입니다. 어린 아이들은 호기심이 많고 활동적이기 때문에 낙상 위험이 높습니다. 이를 예방하...2025.01.29
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QI활동 프로세스 및 활동방법(QI담당자 교육)2025.01.181. 질 향상 개념 및 프로세스 각 부서의 특수한 상황을 반영한 데이터에 근거한 체계적이고 조직적인 향상 활동. ANN INTERN MED(2007)의료의 질 평가를 기반으로 교정이 필요한 부분을 개선시키는 의료의 질 향상 활동. 2. 질 향상 활동 방법(PDCA) PDCA (Plan-Do-Check-Act) cycle을 통해 현재 프로세스에서 잘못되거나 개선이 필요한 문제를 발견하고, 이를 개선하기 위한 계획을 수립하고, 실행하며, 점검/결과평가를 거쳐 유지/관리하는 활동 방법. 3. 환자평가표 매뉴얼 제작을 통한 업무효율성 및 ...2025.01.18
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효율적인 인수인계를 위한 QI 활동계획2025.01.171. 인수인계 개선 간호사들의 인수인계 시간 단축, 직접간호 시간 증가, 인수인계 오류 감소, 인수인계 평가 점수 향상을 위한 QI 활동을 수행하였다. 주요 개선 전략으로는 신규 및 경력 간호사 대상 인수인계 교육, 인수인계 표준 매뉴얼 개발 등이 포함되었다. 2. 인수인계 평가 인수인계 평가 사전조사 결과, 인수인계 구조화를 위한 도구 사용, 다양한 측면에 대한 교육, 어려운 임상상황 논의 기회 등의 항목에서 낮은 점수를 보였다. 인수인계 오류경험 평가에서는 인계 내용의 복잡성, 부적절한 인계 받기, 인계 누락 등의 항목에서 높은...2025.01.17
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아동간호학, 간호관리학, 투약오류, 투약사고 예방 QI활동, FOCUS-PDCA2025.05.081. 투약 안전사고 예방 투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건으로 환자의 생명까지도 위협할 수 있다. 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류로 빈번하게 발생하지만, 안전사고 발생 유형들 중에서 예방 가능한 오류로 분류되기에 투약 안전사고 예방을 위한 개선 활동 전략을 마련할 필요가 있다. 이를 위해 환자안전행위계획, 전산화된 환자안전보고 시스템 등을 활용하여 투약 안전사고를 예방할 수 있다. 2. 팀 구성 및 역할 수간호사부서장은 주요 약물 관련 메뉴얼 제작 및 비치, 주기적인 투약관련 ...2025.05.08
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A+ 받은 간호관리학 실습 학생간호사 손씻기 QI 활동 보고서2025.04.281. 학생 간호사의 손씻기 개선 활동 QI 프로젝트 활동 중간보고서에 따르면, 이 프로젝트의 주제는 학생 간호사의 환자 접촉 전후 손씻기 개선입니다. 활동의 동기 및 목적은 예비 의료인으로서 적절한 습관과 태도 함양, 손씻기 수행 시기/시간/방법 개선, 실습생들의 손씻기 수행률 향상을 통한 원내 감염 예방입니다. 핵심 지표로는 손씻기 인식도와 손씻기 수행률이 사용되며, 현재 상황 파악, 문제 원인 분석, 개선 전략 등이 제시되어 있습니다. 1. 학생 간호사의 손씻기 개선 활동 학생 간호사의 손씻기 개선 활동은 매우 중요한 주제입니다...2025.04.28
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