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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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간호관리학 의료사고 사례 및 간호관리자의 리더십과 동기부여2025.01.161. 의료사고 의료사고란 환자가 의료인으로부터 의료혜택을 제공받음에 있어서 예상외로 발생한 악결과를 뜻한다. 악결과란 대개 진료나 치료 과정에서 어떤 원인이든 간에 신체적, 정신적 피해를 입는 것을 의미한다. 의료사고의 책임 한계는 법으로도 명시되어 있지만, 의료인의 과실을 입증하기에는 모호한 것이 존재한다. 이는 일반인과 의료인의 인식 차이 때문이다. 2. 투약오류 투약오류는 가장 빈번하게 발생하는 오류이지만, 예방가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 유형으로는 부정확한 약물 투약, 잘못된 경로 또는 잘못된 시간에 투약, 다른...2025.01.16
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간호관리 보고서 SBAR2025.04.261. SBAR 적용 SBAR 기법을 활용하여 환자 상태 변화 보고, 근무 교대 인수인계, 환자 전동 인수인계 등 다양한 상황에서 효과적인 의사소통을 실시하는 방법을 제시하고 있습니다. 2. 환자 안전 사고 소통 투약 오류로 인한 저혈당 발생 상황에서 환자와 보호자에게 나쁜 소식을 전달하고 향후 대응 방안을 설명하는 내용을 포함하고 있습니다. 1. SBAR 적용 SBAR(Situation, Background, Assessment, Recommendation)는 의료 현장에서 효과적인 의사소통을 위한 표준화된 도구입니다. SBAR는 ...2025.04.26
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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투약오류 자료조사 예방법2025.04.281. 투약오류 예방법 투약오류를 줄이기 위한 방법으로는 약물 보관함 사용, 처방된 약에 대한 이해, 약물 처방 시 주의, 환자 팔찌(바코드) 사용, 적절한 약물 보관, 선입선출과 유통기한 표시 등이 있다. 이를 통해 약물 투여 시간, 용량, 상호작용 등을 확인하고 오류를 예방할 수 있다. 1. 투약오류 예방법 투약오류 예방을 위해서는 다음과 같은 방법들이 효과적일 것 같습니다. 첫째, 의료진의 약물 처방 및 투약 과정에서의 주의 깊은 확인이 필요합니다. 환자의 병력, 기저질환, 복용 중인 약물 등을 꼼꼼히 확인하여 상호작용이나 부작...2025.04.28
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A+ 받은 투약오류 CASE 사례 보고서2025.01.131. 투약오류 사례 보고 2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는지 알아볼 것을 요청했고, 이에 김 씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 '베카론'이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 약품 코드를 조 씨에게 알려...2025.01.13
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약리학 투약오류과제2025.05.111. 류마티스성 관절염 치료 메소트렉세이트(methotrexate)는 류마티스성 관절염 환자에게 항암요법보다 적은 양이 처방된다. 이는 엽산 대사를 차단하는 것으로 생각되며, 류마티스성 환자는 일주일에 10~12mg을 복용한다. 메소트렉세이트는 질병의 증상을 조절, 완화해주며, 삶의 질을 향상시킬 수 있다. 2. 모유수유 중 혈전정맥염 치료 대부분의 의료인들은 산모가 와파린을 복용하고 있는 동안 모유수유를 하지 않도록 권장하고 있다. 헤파린은 모유수유 중에 안전한 것으로 고려되고 있다. 와파린은 임신 범주 X이지만, 헤파린은 모유로...2025.05.11
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법적의무 4가지와 개선방안 그리고 느낀점2025.05.121. 주의 의무 이 사례는 간호사가 약물에 대한 정확한 지식이 부족해 발생한 사고이다. 간호사는 미리 약물의 금기사항을 확인하지 않고 투여하였고, 약물 투여 후 바이탈을 측정하지 않고 의사에게 보고하지 않은 행동이 큰 원인이 되어 발생하였다. 간호사는 환자의 생명을 다루는 직업이기 때문에 항상 업무에 집중해야 하고 주의를 기울여야 한다. 또한 간호사는 다른 직업에 비해 더 전문지식에 대한 학습 능력이 필요하다. 인체와 간호 관련 전문 지식을 꾸준히 탐구하려는 자세를 갖출 필요가 있다. 2. 설명 및 동의 의무 출산은 매우 개인적이기...2025.05.12
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간호사의 의료사고 사례보고서2025.01.061. 간호사의 주의의무 간호사는 투약과정과 대상자의 경과를 관찰·보고하고 적절한 간호를 수행할 의무가 있다. 처방된 약물의 약효, 부작용 및 주사 투약에 따르는 주의사항 등을 확인·숙지하는 것이 중요하다. 간호사가 잘못된 처방을 담당의에게 재확인함으로써 약물투여로 인한 부작용을 방지할 주의의무가 있다. 2. 의료사고 예방 대책 의료사고 예방을 위해 집단적 노력과 개인적 노력이 필요하다. 집단적으로는 약사의 처방 검수 참여, 전산화된 처방전달시스템 개선, 위험약물 구분 관리 등이 도움이 될 수 있다. 개인적으로는 간호사 본인의 경각심...2025.01.06
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간호관리학_ 보건의료 팀 간 협력보고서2025.05.061. 보건의료 팀 간 협력 성공적인 협력과 조정이 필요한 기본 요건으로 환자 중심의 간호를 위해 보건의료 서비스 기관 간, 전문 직종 간, 동일 직종 혹은 환자 가족과 의료진 간 업무의 조정과 협력이 필수적이다. 협력의 내용으로는 목적과 목표 설정, 서로 간 의사소통과 공동 목표 달성 확인, 전문 직종 간 역할과 배경지식 이해, 적절한 역할 설정 등이 필요하다. 대상자의 건강문제 해결을 위한 성공적인 협력과 조정 전략으로 간호사의 역할, 환자-간호사 간 의사소통, 의료진 간 소통 등이 중요하다. 2. 의료인 간 협력 사례 병동 임상...2025.05.06
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