총 47개
-
간호관리학실습 환자안전사건 사례보고서2025.01.031. 투약 오류 이 사례에서 투약 오류의 유형은 투약 후 발견된 것으로, 투여해서는 안 되는 상황에서 투약이 이루어졌다. 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 투약했는데, 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성 반응이 나왔음에도 불구하고 이를 무시하고 해당 항생제를 투약하여 사고가 발생했다. 또한 약물을 준비한 간호사가 아닌 다른 간호사가 투약을 했다는 점도 문제점으로 지적된다. 결국 이러한 오류로 인해 환자가 혼수상태에 빠져 사망에 이르게 되었다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우...2025.01.03
-
간호사의 의료사고 사례보고서2025.01.061. 간호사의 주의의무 간호사는 투약과정과 대상자의 경과를 관찰·보고하고 적절한 간호를 수행할 의무가 있다. 처방된 약물의 약효, 부작용 및 주사 투약에 따르는 주의사항 등을 확인·숙지하는 것이 중요하다. 간호사가 잘못된 처방을 담당의에게 재확인함으로써 약물투여로 인한 부작용을 방지할 주의의무가 있다. 2. 의료사고 예방 대책 의료사고 예방을 위해 집단적 노력과 개인적 노력이 필요하다. 집단적으로는 약사의 처방 검수 참여, 전산화된 처방전달시스템 개선, 위험약물 구분 관리 등이 도움이 될 수 있다. 개인적으로는 간호사 본인의 경각심...2025.01.06
-
영아 에피네프린 과다 투여로 인한 안전사고 보고서2025.01.031. 환자안전법 환자안전법은 환자안전에 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 보호 및 의료 질 향상을 목적으로 한다. 이 법에 따르면 보건복지부장관은 5년마다 환자안전종합계획을 수립·시행하고, 일정 규모 이상의 병원급 의료기관은 환자안전위원회를 설치·운영하며 환자안전 전담인력을 두어야 한다. 또한 환자안전사고 발생 시 보건복지부장관에게 보고하고, 환자안전사고 자율보고에 대한 비밀보장 및 불리한 조치 금지 등의 규정이 있다. 2. 안전간호활동 안전간호활동은 환자에게 위험이나 위해 사건이 발생하지 않도록 예방하는 등 환자안전을 증진시키기 ...2025.01.03
-
투약오류 관리 QI 제안서2025.01.031. 투약오류 관리 투약오류 발생 건 분석 및 오류의 발생 유형, 원인 파악, 투약오류 교육 강화, 투약오류 발생 최소화, 투약오류 재발 방지를 위한 QI 제안서입니다. 투약오류 경험률과 대상자의 의료인 투약 만족도를 핵심지표로 설정하고, 환자 확인, 약물 준비, 투약 시간, 투약 대상자 확인 등의 개선 활동을 통해 투약오류를 줄이고자 합니다. 1. 투약오류 관리 투약오류 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 것이 필수적입니다. 효과적인 투약...2025.01.03
-
환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
-
대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
-
투약(요양병원) 프로세스 오류 감소를 위한 FMEA 분석2025.01.031. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형 및 영향요인 분석)은 시스템이나 프로세스에서 발생할 수 있는 잠재적인 고장유형을 찾아내고, 그 원인과 영향을 분석하여 우선순위를 정하고 개선계획을 실행하는 방법입니다. 이 발표에서는 요양병원의 투약 프로세스에 대해 FMEA를 수행하여 고위험 요인을 파악하고 개선 방안을 도출하였습니다. 1. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형분석)는 제품 또는 공정의 잠재적인 고장 모드와 그에 따른 영향을 체계적으로 분석하여 고장을 예방하고 관리하는 기법입니다. 이 방법은 제품 개발 및 생산 공정 ...2025.01.03
-
환자 안전 보고서 및 대안 제안 (A+)2025.01.061. 환자 안전 사건 사례 이 사례는 정형외과 수련의가 정형외과 전공의의 지시에 따라 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였으나, 이 약물은 수술 후 회복 중인 환자에게 사용되지 않는 약제로 호흡근을 마비시켜 치명적인 결과를 초래할 수 있었다. 이는 마취과 교수, 성형외과 교수, 수련의, 간호사 등 여러 의료진이 관련된 사례였다. 2. 문제점 분석 이 사례의 문제점은 다음과 같다: 1) 마취과 교수와 약제과가 현재 대상자가 회복 중인 병동에 상황을 전달하지 않은 점, 2) 성형외과 교수와 수련의가 처방을 확인하지 않고 동일한 처...2025.01.06
-
보건의료 팀 간 협력 사례보고서2025.01.091. 조정과 협력 조정은 공통의 목표를 위해 통합하는 것이며, 협력은 조직의 목표 달성을 위해 서로 돕고 함께 노력하는 것을 의미한다. 보건의료 서비스 제공을 위해서는 기관 간, 전문직종 간, 환자-의료진 간 업무의 조정과 협력이 필요하다. 2. 팀워크와 팀빌딩 팀은 상호보완적 기능을 가진 전문가들이 공동의 목표 달성을 위해 함께 일하는 조직이며, 팀빌딩은 팀의 결속과 기능을 향상시키는 활동이다. 성공적인 팀워크를 위해서는 신뢰, 개방적 의사소통, 역할 이해, 역량 개발 등이 필요하다. 3. 간호사의 조정자 협력자 역할 간호사는 타...2025.01.09
-
간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
1 / 5
