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간호관리학 투약사고 사례와 개선방안2025.01.161. 투약오류 사례 제주대학교병원 영아 사망 사건과 인천의 한 종합병원 군인 사망 사건을 통해 투약오류의 실제 사례를 확인할 수 있다. 두 사례 모두 간호사의 투약 과실로 인해 환자가 사망하는 결과를 초래했으며, 병원 측에서는 사고 은폐를 시도했다는 점이 공통적이다. 2. 투약오류의 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 투약시각 오류, 처방 취소 약물 투여, 질 낮은 약물의 투여, 부적절한 용량의 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류 등...2025.01.16
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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간호 약물 투약오류보고서2025.05.051. 투약 오류 사건보고서 정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 정** 군은 두통, 대소변 기능 이상, 구토, 하반신 마비 등의 증상을 보였고, 일주일 만에 사망하였다. 병원 측은 공식적으로 약...2025.05.05
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투약오류 예방을 위한 간호관리학 법적, 윤리적 고찰2025.05.051. 환자안전법 환자안전법은 환자안전을 위해 필요한 사항을 규정하여 환자 보호 및 의료 질 향상에 기여하는 것을 목적으로 한다. 주요 내용으로는 국가와 지방자치단체의 책무, 보건의료기관과 보건의료인의 책무, 환자의 권리와 책무, 환자안전기준 및 지표 마련, 환자안전위원회와 전담인력 운영, 환자안전사고 보고 및 비밀 보장 등이 있다. 2. 한국간호사 윤리강령 한국간호사 윤리강령은 간호사의 사명, 윤리적 간호제공, 의무기록 관리 책임 등을 규정하고 있다. 간호사는 인간의 존엄성과 인권을 존중하고, 간호대상자의 건강과 안녕을 증진하기 위...2025.05.05
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성인간호학 실습 응급재난보고서 - 투약오류2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 말하며, 병원 내에서 가장 많은 비중을 차지하는 안전사고이다. 이는 조직적 요인과 개인적 성향이 함께 작용하여 발생하며, 환자의 생명을 위협하고 막대한 의료비용을 초래한다. 따라서 투약오류 예방이 최우선 과제이다. 간호사는 약물 준비 및 투여 시 중요한 역할을 하므로 5R(정확한 약물, 용량, 대상자, 경로, 시간)을 철저히 지켜야 한다. 또한 병원 조직에서는 투약 안전 교육을 통해 간호사의 경각심을 높이고 투약오류를 예방해야 한다. 1. 투약오...2025.05.14
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간호관리학, 투약오류 환자안전사고 보고서2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고 상해와 사망에 이르게 하며, 불필요한 치료비와 의료비 상승을 초래하므로 예방하기 위한 대책이 필요하다. 특히 국내 선행연구에 따르면, 근무경력 1년 미만 신규간호사 투약오류율은 30.4%로 4~5년 경력 간호사가 1.7%인 것에 비해 매우 높으므로 간호관리자 차원에서 신규간호사의 투약오류 방지를 위한 대책이 요구된다. 2. 투약오류 예방 방안 투약오류 예방을 위하여 문제가 발생가능한 상황들에 대해 고민해보고 공유해야하고, 공유된 문제상황들에 대해 해결책을 제시 할 수 있는 것들은 해결...2025.05.14
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환자안전 투약오류 보고서2025.01.241. 투약오류 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수로 인해 발생할 수 있으며, 이로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 미국에서는 투약오류로 인해 연간 최대 1,770억 달러의 비용이 지출되고 있다. 간호사의 투약행위는 법적인 측면에서 중요한데, 간호사가 직접 환자의 신체에 약물을 투여하기 때문이다. 투약오류의 주요 원인으로는 '반복적인 업무에 대한 부주의', '약물에 대한 지식 및 훈련 부족', '의사소통 문제' 등이 있다. 투약오류가 발생하는 경우로는 환자,...2025.01.24
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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간호사의 투약오류 원인과 예방전략 분석2025.11.121. 투약오류의 원인 및 영향요인 간호사의 투약오류는 개인적 요인(약물 지식 부족, 경험 부족, 주의산만)과 조직적 요인(의료오류보고 체계, 업무부담, 투약과정 위배)과 관련이 높다. 연구 결과 주의성, 환자안전문화, 업무부담이 투약근접오류에 직접적인 영향을 미치며, 이러한 오류는 간호사의 업무생산성을 저하시키고 정신적·육체적 스트레스를 유발한다. 투약오류는 환자 안전을 위협하는 주요 원인으로 WHO에서 평가한 두 번째로 흔한 원인(18.3%)이다. 2. 약물관리 교육프로그램의 효과 약물관리프로그램(MMP)은 4시간의 강의실 수업과...2025.11.12
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투약오류 사건: 모더나-AZ 백신 교차접종 오류 사례2025.11.121. 투약오류(Medication Error) 투약오류는 의료 현장에서 발생하는 심각한 안전사건으로, 약물의 종류, 용량, 유효기간 등을 잘못 확인하여 발생한다. 본 사례에서는 모더나 백신 1차 접종 후 AZ 백신으로 교차접종하면 안 되는 상황에서 12명이 잘못 접종받았다. 투약오류는 간호사의 주의의무 및 확인의무 위반으로 발생하며, 환자에게 신체적 해를 끼칠 수 있는 중대한 의료사고이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Rights 원칙(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간) 준수, 체계적인 확인 절차, 정기적 교육이 필수적이다. ...2025.11.12
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