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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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간호 윤리문제 보고서, 제주대병원 투약 오류, 에피네프린2025.04.271. 투약과오 및 의료법 투약과오는 의료인의 관리 하에 있는 대상자에게 적절하지 않거나 해가 되는 약을 사용하게 되는 것을 말한다. 투약과오 발생 시 간호사는 대상자의 상태를 즉시 점검하고 담당의사에게 알려 대처해야 하며, 과오 발생 내용을 정확히 기록해야 한다. 의료법에 따르면 의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 기재해서는 안 된다. 2. 간호사의 법적 의무, 책임과 윤리 분석 간호사는 전문가로서 주의의무, 확인의무 등 여러 가지 법적 의무를 지며, 간호과실로 인한 민·형사상 책임을 질 수 있다. 윤...2025.04.27
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환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면2025.04.281. 투약오류 사례 내시경 후 처방·투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태가 된 사례가 제시되었습니다. 의사와 간호사의 약물 관련 지식 부족, 처방 지시 확인 부족, 투약오류 인식 부족 등이 문제점으로 도출되었습니다. 2. 간호사 측면의 문제점 및 개선방안 간호사 측면에서는 직무교육 실시 및 평가, 사례 공유, 재발방지 교육, 투약오류 방지 캠페인, 투약업무 표준화, 투약책임제 실시, 5 rights 강화, 의료진과의 지속적인 의사소통 등이 필요한 것으로 나타났습니다. 3. 의료 환경 측면의 문제점 및 개선방안 의료 환경 측면에서는...2025.04.28
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간호 약물 투약오류보고서2025.05.051. 투약 오류 사건보고서 정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 정** 군은 두통, 대소변 기능 이상, 구토, 하반신 마비 등의 증상을 보였고, 일주일 만에 사망하였다. 병원 측은 공식적으로 약...2025.05.05
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보건의약법규 간호사고 사례 및 법적기준2025.11.131. 간호사고 사례 광주 요양병원에서 당직의사 부재 중 환자 사망 시 간호사가 사망선고 및 사망진단서를 대리 작성한 사건과 인천 종합병원에서 간호사의 투약오류로 인한 환자 사망 사건을 다룬다. 첫 번째 사례는 의료법 위반으로 무면허 의료행위에 해당하며, 두 번째 사례는 베카론과 모틴 약물 혼동으로 인한 심정지 및 저산소성 뇌손상 사망 사건이다. 두 사례 모두 간호사의 주의의무 태만과 병원의 미흡한 관리 체계를 드러낸다. 2. 의료법상 법적기준 의료법 제2조는 간호사의 임무를 환자 간호요구 관찰, 의사 지도하의 진료보조, 교육상담 등...2025.11.13
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의료사고 분석보고서: 약물 투약오류 사례2025.11.131. 의료사고 원인 분석 의사의 구두 처방으로 인한 의사소통 오류가 주요 원인이었다. 간호사가 midazolam의 용량을 2배로 잘못 이해하여 약물 양을 확인하지 않고 환자에게 투약함으로써 환자가 의식을 회복하지 못하는 심각한 상황이 발생했다. 이는 구두 처방의 위험성과 의료진 간 정보 전달 체계의 문제점을 드러낸다. 2. 즉각적 대응 및 환자 안전 관리 투약오류 발견 후 즉시 의사, 간호관리자, 경험 많은 간호사에게 보고하고 환자를 집중 관찰해야 한다. 환자의 상태 변화를 모니터링하며 응급상황에 대비하고, 투약된 약물의 작용 메커...2025.11.13
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간호현장의 법적·윤리적 문제: 투약오류 사례 분석2025.11.141. 투약오류의 법적 책임 간호사는 의사의 처방에 따른 투약 시 주의의무와 결과예견의무를 가진다. 본 사례에서 간호사는 9개월 영아에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하여 주의의무를 위반했다. 또한 정확한 환자확인과 약물확인의 확인의무를 다하지 못해 민·형사상 법적 책임을 추궁받을 수 있다. 투약간호 과정에서 환자확인, 투약시기, 용량, 부위, 방법, 약품변질여부 등을 확인해야 한다. 2. 간호사의 윤리적 의무 대한간호협회 윤리강령에 따르면 간호사는 간호표준을 준수하고 환자안전을 우선시해야 한다. 악행금지의 원칙은 타인에게 의도...2025.11.14
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투약오류사례보고서: 간호학 실무 오류 분석2025.11.141. 헤파린과 히비구루 혼동 사례 간호사가 헤파린 생리식염수와 소독액 히비구루(chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 주사기에 담아 라벨을 잘못 붙였다. 다른 간호사가 이를 헤파린으로 착각하여 정맥주사하면서 환자가 심폐정지로 사망했다. 원인은 5right 미확인, 약명 미기록, 투약 준비 중단, 재확인 부재 등이다. 해결책은 한 환자 완료 후 다음 환자 진행, 5right 확인, 즉시 약명 기록, 2명 이상 확인, 의심 약물 폐기 등이다. 2. 염화칼슘과 염화칼륨 혼동 사례 두드러기 치료를 위해 염화칼슘 정맥주사...2025.11.14
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약물과다 투여로 인한 응급재난 간호 사례2025.11.151. 투약오류 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류로, 병원 내 안전사고 중 가장 많은 비중을 차지합니다. 투약오류의 유형에는 투여누락, 모니터링 부족, 다른 환자에게 투약, 다른 약품 투약, 다른 시간 투약, 다른 경로 투약, 다른 용량 투약, 투약 교육 부족, 기록 오류, 약품 보관 문제, 감염관련 오류 등이 있습니다. 원인으로는 유사한 외형의 약물, 비슷한 약품명, 부적절한 라벨, 과도한 업무량, 개인의 부주의 등이 있으며, 개선방안으로는 전산화된 처방전달시스템, 바코드 이용, 이중 확인 시스...2025.11.15
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간호관리학 투약오류 사례보고서2025.11.151. 투약오류의 정의 및 중요성 투약오류는 의료인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여 시 부적절한 의약품 사용이나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건으로 정의된다. 병원 위해사고 중 투약 관련 오류가 15.1%로 가장 많은 부분을 차지하며, 이 중 43.5%는 예방 가능한 것으로 보고되었다. 투약은 간호사 업무의 20% 이상을 차지하는 중요한 활동으로, 투약오류는 치명적 결과를 초래할 수 있어 환자안전과 의료서비스 질을 결정하는 핵심 요소이다. 2. 투약오류의 유형 및 원인 투약오류의 유형은 처방오류, 투여누락, 투여시간...2025.11.15
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