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투약(요양병원) 프로세스 오류 감소를 위한 FMEA 분석2025.01.031. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형 및 영향요인 분석)은 시스템이나 프로세스에서 발생할 수 있는 잠재적인 고장유형을 찾아내고, 그 원인과 영향을 분석하여 우선순위를 정하고 개선계획을 실행하는 방법입니다. 이 발표에서는 요양병원의 투약 프로세스에 대해 FMEA를 수행하여 고위험 요인을 파악하고 개선 방안을 도출하였습니다. 1. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형분석)는 제품 또는 공정의 잠재적인 고장 모드와 그에 따른 영향을 체계적으로 분석하여 고장을 예방하고 관리하는 기법입니다. 이 방법은 제품 개발 및 생산 공정 ...2025.01.03
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간호관리학, 병동QI 투약오류, 환자안전QI (자세함, A+받은과제)2025.01.041. 투약오류 감소를 위한 예방활동 투약은 환자의 질병예방과 치료에 필수적인 업무로, 정확하고 안전하게 투여되어야 하나 부적절하게 투여될 경우 심각한 부작용을 초래하며 환자에게 치명적인 결과를 가져올 수 있다. 투약오류는 의료기관 내에서 정확한 환자 확인이 제대로 되지 않아 발생하는 사건 사고로 사망이나 영구적인 손상을 가져올 수 있다. 이에 따라 투약오류 감소를 위한 예방 활동이 필요하다. 2. 투약오류 보고 및 교육 투약오류 및 근접오류에 대한 정보제공을 위해 팜플렛을 제작하고 직원 교육을 실시한다. QR코드를 이용한 투약오류 ...2025.01.04
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A+ 받은 투약오류 CASE 사례 보고서2025.01.131. 투약오류 사례 보고 2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는지 알아볼 것을 요청했고, 이에 김 씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 '베카론'이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 약품 코드를 조 씨에게 알려...2025.01.13
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투약 사고 사례 보고서2025.05.081. 투약 오류의 유형 투약 오류에는 다양한 유형이 있다. 투약의 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등이 있다. 이러한 다양한 투약 오류를 예방하기 위해서는 간호사의 주의 깊은 확인과 관찰이 필요하다. 2. 투약 시 간호사의 역할과 책임 투약 시 간호사의 역할과 책임은 매우 중요하다. 간호사는 투약할 약물의 기대 효과, 부작용, 유효 기간, 사용량과 ...2025.05.08
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A+받은 간호윤리와철학 윤리적딜레마 보고서(투약오류)2025.05.091. 윤리적 딜레마의 정의 윤리적 딜레마란 만족스러운 해결이 불가능해 보이는 어려운 윤리적 문제 혹은 동등하게 만족스럽지 않은 두 가지 이상의 윤리적 문제 중에서, 갈등을 겪으면서 한 가지를 선택하여 의사결정을 해야 하는 상황을 의미한다. 간호 실무에서 윤리적 딜레마는 인간 생명, 간호사와 대상자의 관계, 간호사와 전문직 간호업무 관계 영역, 간호사와 동료, 협력자 간 관계의 하부 영역으로 나누어 볼 수 있다. 2. 윤리적 딜레마의 중요성 간호업무의 특성상 어느 직업보다 인류와 사회에 대한 봉사와 윤리적 측면이 강조되어 왔으며, 특...2025.05.09
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간호병동 단위 질관리 - 환자 확인 미흡과 관련된 부적절한 질적 간호2025.01.231. 환자 확인 절차 표준화 환자 확인 절차를 표준화하여 명시화하고, 환자 확인의 중요성을 교육하는 것이 필요합니다. 구체적으로 환자 확인 시점을 명확화하고, 환자 확인 방법을 2가지 지표(이름, 등록번호 또는 주민번호)로 개방형 질문을 통해 확인하도록 합니다. 또한 투약 과정 프로토콜 및 5 Right 확인에 대한 교육을 실시하고, 환자 확인의 중요성에 대해 주기적으로 교육하고 홍보할 필요가 있습니다. 2. 환자 안전과 의료 오류 예방 정확한 환자 확인은 의료행위의 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 ...2025.01.23
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[A+ 여성간호학실습] 간호윤리 사례 보고서(윤리강령과의 연관성 및 해결방법 포함)2025.01.111. 간호윤리 사례 간호사가 동료 간호사의 약 투여량 계산 오류를 발견했을 때 어떻게 대처해야 하는지에 대한 사례 보고서입니다. 간호사 윤리강령과의 연관성을 분석하고 윤리적 문제 해결 방법을 제시하고 있습니다. 2. 간호사 윤리강령 간호사 윤리강령 중 '간호표준 준수'와 '안전한 간호 제공'에 어긋나는 상황이 발생했습니다. 동료 간호사의 투약 오류를 보고하는 것이 윤리강령에 부합하는 행동입니다. 3. 투약 오류 해결 방법 동료 간호사의 투약 오류를 발견했을 때 환자의 상태를 먼저 사정하고, 오류를 수간호사에게 보고하며, 환자 관찰과...2025.01.11
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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