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간호관리학_환자안전관리사례케이스_낙상 위험, 투약 오류, 자살위험2025.05.041. 환자 확인 환자 확인 오류 문제의 발생 소지를 없애기 위해서는 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료·처치 및 수술/시술 전에 환자 확인 방법과 절차에 대해 병원 차원에서 명확하게 규정하고 직원들이 이를 공유하는 것이 필요하다. 환자 확인 과정에서는 개방형 질문을 통해 이름 확인, 생년월일, 등록번호 등 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용하여 확인한다. 2. 욕창 예방 욕창은 조기사정이 이루어지지 않을 경우, 감염과 같은 합병증으로 이어질 수 있으며 제대로 치유되지 않으면 사망의 위험성까지 증가시킬 수 있다...2025.05.04
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투약 근접오류 QI 보고서2025.01.231. 투약 근접오류 보고 활성화 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다....2025.01.23
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투약오류 예방을 위한 QI 활동 계획서2025.01.171. 투약오류 감소 간호관리학 QI 활동 계획 보고서에서는 투약오류 감소를 위한 환자안전 QI 활동을 다루고 있습니다. 투약사고는 환자의 생명과 직결된 매우 중요한 사항이며, 병원 환경의 변화로 인해 투약오류 발생이 예상되어 간호사의 투약에 대한 경각심과 정확성이 필요합니다. 이를 위해 투약오류 인식률 증가, 투약오류 경험율 감소를 목표로 하고 있으며, 핵심지표로 투약오류 발생 건수, 투약오류 인식률, 투약오류 경험율을 설정하였습니다. 주요 개선전략으로는 간호사 대상 교육 및 재교육, 업무환경 개선, 투약오류 관련 정보 공유 등이 ...2025.01.17
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환자 안전과 질 향상 보고서(욕창, 낙상, 의료사고)2025.01.151. 의료사고 예방 보건당국은 의료사고 안전망 구축을 위해 응급실 안전 강화, 의료인 형사처벌 부담 완화, 불가항력 의료사고 보상 강화 등의 정책을 시행하고 있다. 병원에서는 의료사고예방위원회를 운영하여 의료사고 예방 및 재발방지를 위한 활동을 하고 있다. 2. 낙상사고 예방 낙상의 위험요인으로는 65세 이상, 과거 낙상력, 보행 및 자세 변화 어려움, 약물 복용, 체위성 저혈압, 지남력 상실 등이 있다. 낙상 예방을 위해 바닥 미끄럼 방지, 밝은 조명 사용, 침상 높이 조절, 체위성 저혈압 관리 등의 간호중재가 필요하다. 3. 투...2025.01.15
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약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지2025.01.161. 투약오류의 개념과 이해 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다. 2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망...2025.01.16
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기본간호학 보고서( 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여에 대한 고찰 )2025.05.081. 투약오류 투약오류는 약제의 용량이 아주 극소량 차이가 나도 환자를 사망에 이르게 할 수 있다. 그만큼 투약행위는 간호사가 책임감을 느끼고 전문적으로 행해져야 하는 의료행위 중 하나이다. 사례 분석과 해결방안을 모색하는 과정을 통해 더욱 경각심을 가지고 싶어 투약오류 중 하나인 '환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여'를 주제로 선정하게 되었다. 2. 투약 절차 투약 전 재확인이 부족하여 투약오류가 발생했음을 알 수 있다. 또한 사례가 응급실이라는 점에서 응급실의 어수선함도 간호사의 실수에 일조했음을 짐작할 수 있다. 산만한 ...2025.05.08
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환자안전관리 사례보고서2025.05.091. 환자안전 관리 환자안전은 환자의 생명과 직결되며 병원 구성원들이 의료서비스를 제공하는 모든 과정에서 가장 우선적으로 고려해야 할 부분으로 최근 그 중요성이 점차 커지고 있다. 그러나 최근 의료서비스의 전문화, 분업화에 따라 의료인들 간 의사소통이 복잡해지고 책임이나 안전의식이 저하되면서 환자안전사고가 빈번하게 발생되고 있다. 따라서 간호사가 환자안전관리의 중요성을 인식하며 환자안전과 관련된 문제를 민감하게 인식하고 직접 관리함으로써 간호업무를 증진할 수 있다. 2. 낙상 예방 낙상이란 본인의 의사와 상관없이 발바닥 이외의 신체...2025.05.09
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투약 안전 보고서2025.01.171. 투약 안전 약물 투여는 숙련된 기술과 환자의 발달단계, 건강 상태, 안전에 대한 고려를 포함하는 기본적인 간호이다. 투약오류를 예방하기 위한 가장 중요한 간호사의 역할은 투약의 기본원칙을 준수하는 것이다. 이에 따라 환자의 안전을 위해 간호사가 기본적으로 지켜야 할 주의사항과 투약오류 예방 및 대응 방법에 대해 알아보고자 한다. 2. 투약 원칙 5 Rights(Right drug, Right dose, Right person, Right route, Right time)로 정확한 환자에게 정확한 약물을 정확한 용량으로 정확한 ...2025.01.17
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투약오류 감소 QI활동 (FOCUS PDCA)2025.01.201. 투약오류 감소 QI활동 보건의료환경의 빠른 변화로 인해 기존에 취해왔던 업무 관행이나 과거의 방식으로는 시대적 요구에 대처할 수 없게 되어 의료나 간호에서 모두 질 향상이란 주제는 그 어느 때보다 많은 주목을 받고 있다. 특히, 간호조직은 의료기관에서 50% 이상의 인력을 차지하는 중요부서이다. 간호영역에서 간호의 질 향상에 관심을 갖고, 안전하고 질 높은 간호서비스를 제공하는 것은 병원의 여러 분야에 모두 영향을 미치게 된다. 또한, 간호사는 전문직업인으로서 그 활동에 책임을 지며, 간호의 성과를 평가할 책임을 갖고 있다. ...2025.01.20
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간호관리학실습 A 문제해결과정보고서, 문제해결2025.01.211. 신규간호사 실무 교육 체계 개편 신규 간호사가 처음 접하는 정보에 대해 너무 과중한 부담이 되지 않도록 하며 그들의 지식과 기술을 보완하는 관점에서 기획한다. 신규 간호사의 교육기간 동안 교육 전담 간호사와 1:1로 짝을 이루어 간호이론에 근거한 지식과 기술을 익힐 수 있도록 도와주며 낯선 간호단위의 구조, 분위기, 업무에서 느끼는 현실충격 및 부담을 감소시켜 빠른 적응을 도울 수 있는 방안을 기획한다. 실무 지식 지침서를 기획하며, 발령 3개월 시점에서 신입 간호사들이 동기들과 함께 어려움을 공유하고 서로 격려할 수 있는 자...2025.01.21
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