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간호관리학_환자안전관리사례케이스_낙상 위험, 투약 오류, 자살위험2025.05.041. 환자 확인 환자 확인 오류 문제의 발생 소지를 없애기 위해서는 의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료·처치 및 수술/시술 전에 환자 확인 방법과 절차에 대해 병원 차원에서 명확하게 규정하고 직원들이 이를 공유하는 것이 필요하다. 환자 확인 과정에서는 개방형 질문을 통해 이름 확인, 생년월일, 등록번호 등 최소한 두 가지 이상의 지표를 사용하여 확인한다. 2. 욕창 예방 욕창은 조기사정이 이루어지지 않을 경우, 감염과 같은 합병증으로 이어질 수 있으며 제대로 치유되지 않으면 사망의 위험성까지 증가시킬 수 있다...2025.05.04
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간호관리학 실습: 실무표준에 근거한 의사결정 분석2025.01.221. 투약오류 예방 병원 내 투약오류, 특히 투약 경로 오류가 가장 주요한 문제로 나타났다. 환자 확인 절차 미흡, 교육 부족, 적절한 보고체계의 부재로 인해 환자 안전에 문제가 발생하고 있다. 개선활동으로는 투약 오류 예방을 위한 동영상 교육 제작, 체크리스트 작성, 환자 확인 절차 강화, 보고체계 개선 등이 필요하다. 2. 5 rights 준수 5 rights 중 정확한 경로 확인을 지키지 않아 투약오류가 발생했다. 의료인으로서 주의의무를 다하지 않아 투약오류가 발생했다. 에피네프린의 적절한 사용 방법을 이해하지 못하고 부적절한...2025.01.22
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환자 안전과 질 향상 보고서(욕창, 낙상, 의료사고)2025.01.151. 의료사고 예방 보건당국은 의료사고 안전망 구축을 위해 응급실 안전 강화, 의료인 형사처벌 부담 완화, 불가항력 의료사고 보상 강화 등의 정책을 시행하고 있다. 병원에서는 의료사고예방위원회를 운영하여 의료사고 예방 및 재발방지를 위한 활동을 하고 있다. 2. 낙상사고 예방 낙상의 위험요인으로는 65세 이상, 과거 낙상력, 보행 및 자세 변화 어려움, 약물 복용, 체위성 저혈압, 지남력 상실 등이 있다. 낙상 예방을 위해 바닥 미끄럼 방지, 밝은 조명 사용, 침상 높이 조절, 체위성 저혈압 관리 등의 간호중재가 필요하다. 3. 투...2025.01.15
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투약 안전 보고서2025.01.171. 투약 안전 약물 투여는 숙련된 기술과 환자의 발달단계, 건강 상태, 안전에 대한 고려를 포함하는 기본적인 간호이다. 투약오류를 예방하기 위한 가장 중요한 간호사의 역할은 투약의 기본원칙을 준수하는 것이다. 이에 따라 환자의 안전을 위해 간호사가 기본적으로 지켜야 할 주의사항과 투약오류 예방 및 대응 방법에 대해 알아보고자 한다. 2. 투약 원칙 5 Rights(Right drug, Right dose, Right person, Right route, Right time)로 정확한 환자에게 정확한 약물을 정확한 용량으로 정확한 ...2025.01.17
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간호의 질 향상을 위한 투약오류 예방 방안2025.01.021. 환자 안전간호 환자안전이란 건강관리 과정에서 예방 가능한 위해를 최소화하는 것으로, 의료기관이 추구해야 할 목표 중 하나이다. 스위스 치즈 모델에 따르면 복잡한 시스템에는 약점이 존재하며, 이러한 약점이 일렬로 있으면 위험이 환자에게 도달할 수 있다. 특히 병원의 약물 사용 시스템은 복잡하여 투약단계마다 오류의 위험이 존재한다. 2. 투약오류 투약오류는 의사의 처방, 약사의 조제, 간호사의 투약 등 모든 과정에서 발생할 수 있으며, 환자의 입원 기간 연장, 생명 위협, 사망 등의 심각한 결과를 초래한다. 투약오류에 기여하는 요...2025.01.02
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[A+ 약리학 투약사고 분석] 미국 벤더빌트 대학병원 베카론 약물투여사고 분석, 육하원칙, 대처방안, 느낀 점 포함2025.04.301. 약물 투약 사고 이 보고서는 미국 벤더빌트 대학병원에서 발생한 베카론 약물 투약 사고를 중심으로 구체적인 상황 설명, 약물 정보, 사고 원인 분석, 재발 방지 대책, 그리고 느낀 점 등을 다루고 있습니다. 간호사의 실수로 인한 치명적인 약물 투여 오류와 의료진 및 기관의 대응 과정에서의 문제점들이 자세히 기술되어 있습니다. 이를 통해 약물 투약 사고의 구조적, 과정적 원인을 파악하고 재발 방지를 위한 다양한 대책을 제시하고 있습니다. 2. 베카론(Vecuronim) 베카론(Vecuronim)은 전신마취나 사형수들의 약물 주사형...2025.04.30
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간호사의 법적 의무 적용 - 임상 실례 분석2025.05.101. 간호사의 법적 의무와 책임 간호사는 환자에게 약물 투약 전 5rights을 확인해야 할 주의의무와 의사의 처방을 확인해야 할 의무를 지켜야 한다. 이를 위반할 경우 민사책임과 형사책임을 지게 된다. 또한 간호사 윤리강령에 따라 윤리적 책임도 있다. 2. 투약 오류 예방을 위한 개선 방안 투약 5right 준수, 바코드 및 RFID 시스템 도입, 투약 당사자에 의한 투약 준비, 유사약물 보관 지침 마련, 약물 관련 교육 강화, 병원 차원의 약품보관 및 프로세스 강화, 올바른 간호기록 작성, 지속적인 QI 활동 등이 필요하다. 1...2025.05.10
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처치관련사고에 대한 임상적 관리방법과 간호사의 역할 고찰2025.05.161. 환자안전사고 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 사망, 질환, 장해 등 환자의 생명, 신체, 정신에 대한 손상 또는 부작용 등 위해가 발생하였거나 그러한 우려가 있는 사고를 말한다. 대표적인 환자안전사고로는 낙상, 대상자에 의한 사고, 처치관련 사고, 화재, 기구로 인한 사고 등이 있다. 2. 처치관련 사고 처치관련 사고는 의료인에 의하여 초래되는 사고로, 약물 및 수액주입, 드레싱 교환, 환자이동 등 환자를 위해 수행되는 행위에 따라 발생할 수 있는 일체의 사고 및 오류, 사고 가능성을 말한...2025.05.16
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임상현장에서 투약사고 관련 법적, 윤리적 사례 보고서2025.05.131. 투약사고 관련 법적 기준 이 사례에서는 담당 간호사와 약물을 주입한 간호사가 달랐고, 약물(에피네프린)이 담겨있던 주사기에는 사고 예방을 위한 전용캡과 스티커도 부착되지 않았다. 투약할 때 정확한 용량과 정확한 투여경로를 지키지 않았기 때문에 투약 오류 예방을 위한 기본 원칙(5 Right)이 지켜지지 않았다고 볼 수 있다. 또한 진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여되어 환자가 사망하였으나 보건복지부장관에게 그 사실을 알리지 않고 투약기록을 삭제하는 등 은폐를 하였다는 점에서 법적 기준을...2025.05.13
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A+ 간호법규 비도덕적진료행위에 대한 판례와 성찰 / (2024년도 판례)2025.01.281. 비도덕적 진료행위 처벌 기준 현재 의료법에 따르면, 성범죄나 변질된 의약품 사용 등 중대한 위반에 대해서는 3개월에서 12개월에 이르는 처분이 내려지고 그 밖의 비도덕적인 행위는 1개월 처분이 부과됩니다. 이를 두고 처벌 기준이 지나치게 가볍다는 비판의 의견과 의사가 모든 의약품의 상태와 허가를 완벽히 인지하기가 어렵기 때문에 현실성을 고려한 기준 정비가 필요하다는 주장이 대립하고 있습니다. 제가 생각에는 처분기준이 매우 경미하다는 것에 동의하나, 검사나 법원으로부터 기소 및 선고유예를 받은 경우에만 감경대상에 해당하는 것은 ...2025.01.28
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