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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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간호법규_의료사고사례 레포트2025.01.271. 의료사고 사례 이 사례는 전공의의 지시를 어긴 간호사들이 환자의 사망에 이르게 한 사례입니다. 간호사들은 주치의의 지시를 무시하고 자신들의 지침서 내용을 우선하여 환자의 활력징후를 제대로 측정하지 않았고, 그로 인해 출혈이 악화되어 환자가 사망에 이르게 되었습니다. 이는 간호사의 업무상 과실에 해당하며, 의사의 구체적 지시를 따르지 않은 것이 문제가 되었습니다. 2. 간호사의 의료행위 범위 간호사는 의사의 진료 보조 역할을 하는 의료인으로, 의사에 비해 가능한 의료행위의 범위가 좁고 한정적입니다. 간호사는 의사의 구체적 지시에...2025.01.27
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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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간호사의 법적 의무 위반 관련 판례 보고서2025.01.071. 간호사의 주의의무 위반 본 판례는 간호사의 주의의무 위반과 약물 보관 지침 미준수로 인해 발생한 사건을 다루고 있다. 간호사에게는 환자의 치료를 위해 선량한 관리자의 주의의무가 있으며, 이를 위반할 경우 민·형사상 책임이 발생할 수 있다. 본 사건에서 간호사는 독성이 있는 약품을 치매 환자 옆에 방치하여 환자의 사망에 이르게 했다. 이에 대한 법원의 판단은 간호사의 주의의무 위반과 약물 보관 지침 위반이 인정되었다는 것이다. 이를 통해 간호사의 주의의무와 약물 관리의 중요성을 알 수 있다. 2. 약물 보관 지침 준수의 중요성 ...2025.01.07
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수술 안전을 위한 타임아웃 보고서2025.01.041. 타임아웃 타임아웃은 마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 회복실 이실 전 상황에서 수술에 참여하는 모든 직원이 하던 일을 잠시 멈추고 정확한 환자, 정확한 수술·시술 부위와 방법을 확인하는 과정을 말한다. 타임아웃의 중요성은 수술실에서 발생하는 안전사고의 주된 원인인 '충분치 못한 의사소통'과 '안전지침 미수행'을 해결할 수 있는 도구로 활용되기 때문이다. 수술 부위 표시 방법과 유의사항, WHO와 국내 병원의 수술 안전 체크리스트, 타임아웃 절차 및 환자 확인 시나리오 등이 포함되어 있다. 2. 수술 부위 착오 사례 및...2025.01.04
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낙상 예방 개선 활동 QI 보고서2025.01.041. 낙상 예방 낙상은 의료기관에서 가장 일반적으로 발생하는 사고의 하나이며, 특히 60세 이상 노인에게서 낙상 발생률이 가장 높은 것으로 나타나고 있다. 이에 지속적인 환자 교육과 낙상 예방 체크리스트 실행 등의 예방 활동을 통해 낙상사고 발생률을 줄이고자 한다. 주요 활동으로는 간호사에 대한 낙상 예방 교육 실시, 환자교육 체크리스트 개발, 병실 내 관련 리플렛 비치 등이 있다. 2. 간호관리학실습 간호관리학실습 과정에서 질 향상 활동 계획 보고서를 작성하였다. 문제 선정 및 배경, 팀 구성, 원인 및 영향요인 분석, 목표 설정...2025.01.04
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성인간호학 - 낙상예방활동(환자안전관리활동) 레포트2025.01.121. 환자 안전 환자 안전은 사고 및 손상으로부터 자유로운 상태를 의미합니다. 의료기관은 환자, 직원, 방문객의 안전을 위협하는 요인을 조기에 발견하고 제거하여 의료사고를 예방하고 감소시켜야 합니다. 환자 확인, 욕창 예방, 투약 및 수혈 오류 예방, 자살 예방, 화상 예방, 도난 방지, 폭력 예방, 화재 예방, 의료폐기물 관리 등이 환자 안전을 위한 주요 활동입니다. 2. 환자 확인 환자를 정확하게 확인하지 않아 발생할 수 있는 문제를 예방하기 위해, 의약품 투여, 검사, 시술 전 환자 확인 방법을 명확히 규정해야 합니다. 환자 ...2025.01.12
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수면 내시경 후 낙상 사고 사례 및 예방 대책2025.01.131. 수면 내시경 후 낙상 사고 72세 여성 환자가 수면 내시경 검사 후 회복실에서 의식 회복이 충분하지 않은 상태에서 침대에서 떨어져 경추 골절 등의 중상을 입은 사례입니다. 이 사고의 문제점으로는 환자의 의식 회복 상태 확인 부족, 의료진의 관찰 및 지도 부족, 내시경실 침대 배치 문제, 인력 부족, 낙상 예방 교육 부족 등이 지적되었습니다. 2. 수면 내시경 후 낙상 예방 대책 이 사고를 예방하기 위해 제안된 대책으로는 수면 내시경 환자를 간호사실 인근에 배치, 의식 회복 교육 및 안내문 게시, 회복실 침대 높이 조절, 보호자...2025.01.13
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입원 팔찌 착용 QI 활동 보고서2025.01.171. 입원 팔찌의 중요성 입원 팔찌는 의료 사고 예방을 위한 가장 기본적인 안전장치입니다. 환자 뒤바뀜 예방과 수술 및 검사 시 환자 확인에 유용하므로 입원 팔찌 착용의 중요성을 환자와 보호자에게 교육하여 인식을 높이고 모든 환자가 입원 팔찌를 착용하도록 유도하고자 합니다. 1. 입원 팔찌의 중요성 입원 팔찌는 환자의 안전과 의료진의 효율적인 환자 관리를 위해 매우 중요한 역할을 합니다. 이 팔찌는 환자의 신원을 확인하고, 알레르기나 기저 질환 등의 정보를 제공하여 의료진이 적절한 치료를 제공할 수 있도록 돕습니다. 또한 환자의 이...2025.01.17
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환자안전보고체계 및 사례2025.01.181. CRE 격리 절차 CRE/CPE 고위험군 환자 입원 시 격리 절차와 일반 환자 입원 기간 중 환자안전사고 보고 절차를 설명하고 있습니다. CRE 분리 환자 재입원 시 격리 기준, CRE 선별검사 및 주기적 검사, 양성 환자 관리 등 CRE 관리 프로세스를 자세히 다루고 있습니다. 2. CRE/CPE 선별검사 고위험군 CRE/CPE 선별검사가 필요한 고위험군을 3개월 이내 타 의료기관 입원력, 과거 CRE 확인, CRE/CPE 환자와의 접촉력 등으로 정의하고 있습니다. 3. CRE 환자 사례 CRE 환자 이○○의 사례를 통해 검...2025.01.18
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