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환자안전 사건 분석 보고서2025.01.021. 수술 중 거즈 누락 1993년 A씨는 제왕절개수술을 받은 후 20년 뒤 다른 수술 중 자궁에서 거즈 뭉치가 발견되었다. 이는 수술 전후 거즈 개수 확인 절차를 제대로 이행하지 않아 발생한 문제로, 이를 예방하기 위해 수술 전후 3회의 거즈 개수 확인과 함께 소독간호사와 순환간호사의 double check가 필요하다. 2. 투약 오류 고혈압 환자에게 혈압강하제 대신 혈압상승제가 투여되어 부정맥이 발생한 사례가 있었다. 이를 예방하기 위해 투약 시 5대 원칙(Right Patient, Right Drug, Right Dose, R...2025.01.02
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여성(모성)실습_법적윤리적쟁점보고서_의료사고 판례2025.01.201. 의료 과실 병원 의료진이 프로포폴 투여 후 환자의 상태를 적절히 모니터링하지 않은 과실이 있다는 점이 지적되었습니다. 의료법에 따르면 의료진은 환자의 상태를 지속적으로 모니터링할 의무가 있습니다. 따라서 이를 강화하여 프로포폴 투여 후 환자의 활력징후와 산소포화도를 정기적으로 체크하고, 이상 징후가 발견되면 즉각적인 조치를 취할 수 있도록 시스템을 개선해야 합니다. 2. 응급조치 미흡 산소포화도 저하 시 신속하고 적절한 응급조치를 취하지 않은 점이 지적되었습니다. 응급의료에 관한 법률에 따르면 응급상황 발생 시 신속하고 적절한...2025.01.20
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이대목동병원 신생아 집단 사망사건2025.01.161. 미생물과 감염관리 이대목동병원 신생아 중환자실에서 발생한 신생아 집단 사망 사건에 대해 살펴보았습니다. 사건 당시 신생아들이 시트로박터 프룬디균 감염으로 인한 패혈증으로 사망한 것으로 추정되었습니다. 의료진들은 이 균에 오염된 주사제를 투여했다는 혐의로 기소되었지만, 재판부는 오염 경로와 인과관계가 명확히 입증되지 않았다고 판단하여 무죄 판결을 내렸습니다. 이 사건을 통해 병원 내 감염관리의 중요성과 간호사의 윤리적 책임이 강조되었습니다. 1. 미생물과 감염관리 미생물은 우리 삶에 있어 매우 중요한 역할을 합니다. 일부 미생물...2025.01.16
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약리학. 투약오류에 대한 개념과 이해(원인, 유형), 투약오류에 대한 사례 3가지2025.01.161. 투약오류의 개념과 이해 투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 투약오류의 원인으로는 원칙 불이행, 약물에 대한 지식부족, 투약과정에서의 실수, 의사소통의 실패 등이 있다. 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여 등이 있다. 2. 투약오류 사례 1: 간호사의 투약오류로 인한 사망...2025.01.16
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약물 부작용 사례보고서2025.01.161. 약물 부작용 이 사례는 환자가 전립선 수술 후 항생제 투여 중 아나필락시스 반응으로 사망한 사례입니다. 주요 원인은 환자의 알레르기 병력 확인 부족, 적절한 사전 검사 미실시, 부작용 대응 미흡 등입니다. 간호사는 약물 투여 전 환자 상태 및 병력 확인, 사전 검사 실시, 부작용 발생 시 신속한 대응이 필요합니다. 2. 아나필락시스 아나필락시스는 항원-항체 면역 반응으로 인한 급격한 전신 반응으로, 쇼크와 과민반응이 주요 증상입니다. 진단을 위해 피부반응검사나 혈청 알레르겐 특이 IgE 검사가 도움이 될 수 있습니다. 발생 시...2025.01.16
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의료법규 - 간호사의 의료법 위반 사례 조사2025.01.161. 간호사의 수술 봉합은 의료법 위반행위 의료법에 따르면 간호사의 수술 봉합은 무면허 의료행위에 해당하므로 금지되어 있다. 이러한 행위가 발생하지 않도록 구체적인 법조항과 조치가 필요하다. 2. 의사가 잘못 처방한 약을 간호사가 주사한 경우 의사의 잘못된 처방에도 불구하고 간호사는 약물 투여 과정과 환자 관찰 등의 직무를 수행해야 하므로, 업무상 과실치상의 책임을 지게 된다. 간호사는 약물 지식을 충분히 숙지하고 주의를 기울여야 한다. 1. 간호사의 수술 봉합은 의료법 위반행위 간호사의 수술 봉합 행위는 의료법상 의사의 고유 권한...2025.01.16
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여성간호학실습 관련 법윤리쟁점 / 제왕절개술2025.01.241. 의료 과실 의사가 통상적으로 요구되는 수준의 주의와 기술을 기울이지 않은 경우를 말하며, 이는 민법상 불법행위로 인정될 수 있고 형법상 업무상 과실치상죄 또는 업무상 과실치사죄로 형사책임이 따를 수 있다. 2. 의료법 의료법 제2조 및 제66조는 의료인의 자격과 의무를 규정하고 있으며, 의료 행위에서 적정한 진료를 제공하지 않아 환자에게 피해가 발생한 경우 면허 정지나 처벌을 받을 수 있다. 3. 설명의무와 동의 수술 전에 환자에게 유착으로 인해 일어날 수 있는 합병증에 대한 충분한 설명과 동의가 있었는지 의심이 된다. 의사 ...2025.01.24
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투약오류사건보고서- 디클로페낙2025.01.231. 투약오류 사건 보고서 A씨는 2009년 심혈관계 질환인 심근경색증을 진단받아 스탠트 시술을 받은 후 심근경색 치료제를 장기간 복용하고 있었다. 2016년 11월 오른쪽 발목을 다쳐 병원에 내원하였고 인대손상으로 진단받고 NSAIDs계열의 디클로페낙성분의 주사제 '로페낙주 2ml(디클로페낙나트륨)와 먹는약으로 엔클로페낙정(아세클로페낙), 에페신정(에페리손염산염), 케이비피드정(레바미피드)를 처방하였다. 간호사는 '유니페낙주' 2cc를 투여하였고 해당 약물은 디클로페낙나트륨을 주성분으로 하는 비스테로이드성 소염 진통 주사제로 성분...2025.01.23
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간호관리학 환자안전보고서2025.01.211. 의료진의 실수 담당 의사가 영아에게 에피네프린 약물을 과다 투여하였고, 담당 간호사가 약물을 잘못 투여하였다. 이로 인해 영아가 급성 심근염으로 사망하였다. 의료진은 투약 오류 사실을 은폐하려 하였다. 2. 환자 확인 절차 미비 의사와 간호사가 환자 확인 절차를 거치지 않고 잘못된 환자에게 낙태 수술을 진행하였다. 이는 의료진의 부주의로 인한 심각한 결과를 초래하였다. 3. 환자 상태 확인 미흡 신장 투석을 마친 환자가 체중 확인 중 쓰러져 외상성 뇌출혈로 사망하였다. 간호사들은 환자의 상태를 지속적으로 모니터링하지 않았고, ...2025.01.21
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간호사의 법적 의무 위반 사례와 대응 방안2025.01.061. 간호사의 법적 의무 간호사는 환자의 안전을 위해 주의의무, 확인의무, 기록의무 등 다양한 법적 의무를 가지고 있다. 주의의무는 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중하고 의료인으로서의 지식과 능력을 발휘해야 한다. 확인의무는 의사의 처방을 정확히 확인하고 투약 과정에서 5 Right를 준수해야 한다. 기록의무는 환자의 상태와 처치 내용을 상세히 기록하고 이를 안전하게 관리해야 한다. 2. 간호사의 법적 책임 간호사의 위법행위로 인해 환자에게 피해가 발생한 경우, 불법행위 책임과 형사책임을 지게 된다. 업무상 과실 또는 중대...2025.01.06