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환자안전보고서 (낙상)2025.01.141. 낙상사고 77살 김00씨가 응급실 병상에서 몸을 일으켜 앉다가 옆으로 쓰러지면서 병상에서 떨어져 바닥에 머리를 부딪치는 사고가 발생했습니다. 의료진이 15분 넘게 환자를 방치하여 외상성 경막하출혈로 긴급수술을 받았지만 3개월 만에 사망하게 되었습니다. 유가족은 병원 측이 CCTV를 보지 않았다고 주장하며 손해배상 소송을 제기했습니다. 2. 문제점 분석 ① 침상난간 올리기 X: 환자가 혼자 있는 동안 침대 난간이 올라가 있지 않아 환자가 바닥으로 떨어졌습니다. ② 의료진의 부적절한 관찰: 낙상위험요인이 있는 환자를 지속적으로 관...2025.01.14
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성인간호학 실습 소아병동 간호사 다큐멘터리 전문분야 간 협력관계 보고서2025.01.141. 소아병동 간호사의 역할 소아병동 간호사는 입원한 아동 환자와 보호자와의 라포 형성이 중요하며, 다양한 전문분야 간 협력을 통해 환자 치료 과정을 원활하게 진행해야 한다. 입원 시 감염병 예방 조치, 수술 전후 환자 확인 및 이동 지원, 수술실과의 원활한 의사소통 등이 주요 역할이다. 2. 전문분야 간 협력 병원에서는 의사, 간호사, 간호조무사, 영양사 등 다양한 전문분야의 인력이 협력하여 환자 치료를 진행한다. 입원 및 수술 과정에서 각 분야 간 긴밀한 의사소통과 협조가 필요하며, 이를 통해 효율적이고 안전한 환자 관리가 가능...2025.01.14
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2024년 QPS사업계획서2025.01.141. QPS 사업의 목적 체계적인 질 향상과 환자안전 활동계획의 운영을 통해 의료서비스의 신뢰성을 높이고 예방 가능한 환자 상해 및 환자안전과 관련된 잠재적 위험을 파악하고 분석하여 위험을 감소시킴으로써 환자 진료의 질을 향상시키기 위함이다. 2. QPS 사업의 우선순위 1. 병원의 미션과 비전 등 병원 정책을 이행하는 것, 2. 고객에게 미치는 영향, 3. 환자 안전과 관련된 것, 4. 고위험, 다빈도, 문제발생 가능성이 높은 것, 5. 개선 활동이 용이하고 효과가 좋은 것, 6. 국내 의료기관 인증 기준이나 적정성 평가관련 지표...2025.01.14
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간호단위관리 요약정리2025.01.141. 간호단위의 이해 간호단위는 일정한 수의 환자에게 적절한 인력 및 시설을 가지고 최적의 간호를 수행하는 조직단위입니다. 간호단위관리자는 '수간호사'(파트장, UM)입니다. 간호단위는 물리적 요소, 인적 요소, 운영적 요소로 구성됩니다. 2. 간호단위관리의 목표 간호단위관리의 목표는 간호에 필요한 인적, 물적 자원을 확보하고 관리하며, 환자에게 쾌적하고 안전한 환경을 제공하고, 간호계획을 수립 및 수행하며, 의사의 진단과 치료활동을 지원하는 것입니다. 3. 간호단위의 기능 간호단위의 기능은 간호제공기능, 간호지원기능, 의사소통기능...2025.01.14
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노인간호학 법적윤리적 쟁점2025.01.141. 노인 환자 학대 요양원 환자의 항문에 위생 패드 조각을 여러 차례 집어넣은 간병인의 사례가 보고되었다. 이는 노인의 신체에 상해를 입히는 행위로, 노인복지법과 장애인복지법 위반에 해당한다. 노인 환자의 기본적인 위생과 안전이 보장되지 않았으며, 이로 인해 환자가 항문 열창과 배변 기능 장애를 앓게 되었다. 이러한 사례는 노인 환자에 대한 학대로 볼 수 있으며, 간병인의 업무 소홀과 과실치상죄에 해당할 수 있다. 1. 노인 환자 학대 노인 환자 학대는 매우 심각한 문제입니다. 노인들은 나이와 건강 상태로 인해 취약한 상황에 놓여...2025.01.14
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환자 안전과 질 향상 보고서(욕창, 낙상, 의료사고)2025.01.151. 의료사고 예방 보건당국은 의료사고 안전망 구축을 위해 응급실 안전 강화, 의료인 형사처벌 부담 완화, 불가항력 의료사고 보상 강화 등의 정책을 시행하고 있다. 병원에서는 의료사고예방위원회를 운영하여 의료사고 예방 및 재발방지를 위한 활동을 하고 있다. 2. 낙상사고 예방 낙상의 위험요인으로는 65세 이상, 과거 낙상력, 보행 및 자세 변화 어려움, 약물 복용, 체위성 저혈압, 지남력 상실 등이 있다. 낙상 예방을 위해 바닥 미끄럼 방지, 밝은 조명 사용, 침상 높이 조절, 체위성 저혈압 관리 등의 간호중재가 필요하다. 3. 투...2025.01.15
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SBAR 협력적 의사소통 기록지_AKI(급성신손상)2025.01.151. SBAR 협력적 의사소통 SBAR(Situation, Background, Assessment, Recommendation) 협력적 의사소통 기록지를 통해 환자의 상황, 배경, 평가 및 권고사항을 체계적으로 기록하고 있습니다. 이를 통해 의료진 간 효과적인 정보 공유와 협력적 의사결정을 지원하고 있습니다. 2. AKI(급성 신손상) 환자는 AKI(급성 신손상) 진단을 받았습니다. 주요 증상으로는 both leg pitting edema와 전신부종이 있으며, 검사 결과 Mg, phosphorus, Cr, BUN 등의 수치 변화가...2025.01.15
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낙상예방 QI보고서( A+점수 받음)2025.01.151. 낙상 예방 낙상은 의료기관에서 많이 발생되고 있는 대표적인 안전사고 중 하나로 의도하지 않은 사고에 의한 사망요인 중 주요한 원인을 차지한다. 낙상과 관련된 적신호 사건 발생이 지속적으로 증가 추세에 있어 낙상이 환자 안전에 많은 위협이 되고 있는 것으로 나타나고 있다. 낙상은 타박상, 골절, 뇌출혈을 동반하거나 낙상으로 인한 합병증으로 사망까지 이르는 문제점을 안고 있기 때문에 예방이 중요하다. 2. 낙상 발생 현황 분석 2022년 1분기와 2분기 동안 총 80건의 안전사고 중 31건(38%)이 낙상사고였으며, 낙상 고위험군...2025.01.15
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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간호실무 법적, 윤리적 문제 - 투약 사고2025.01.111. 의료법 준수 이 사례에서 간호사와 수간호사는 의료법 제22조, 제23조, 제40조의3에 따라 의료행위에 관한 사항을 상세히 기록하고 서명해야 하는 의무를 위반했습니다. 그들은 투약 사고에 대해 사실과 다르게 수정하고 고의적으로 삭제했으며, 별도 보관하지 않았습니다. 2. 윤리적 문제 수간호사와 간호사는 대상자의 보호자에게 투약 사고에 대한 알 권리를 침해했으며, 비윤리적인 행위를 거부하고 보고하지 않았습니다. 또한 보호자와 타 의료진에게 거짓된 정보를 전달했으므로 정직의 규칙과 성실의 규칙을 위반했습니다. 3. 투약 사고 예방...2025.01.11
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