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투약오류 사례 조사 및 개선방안에 대한 보고서2025.01.201. 투약오류 투약오류란 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 말한다. 다른 말로 하자면, 5rights를 지키지 않는 경우 일어날 수 있는 그리고 충분히 예방이 가능한 사건이다. 투약오류는 다양한 종류가 있지만, 그동안 일어났던 투약오류의 사례를 살펴보면 약을 빠트리고 투여하지 않은 경우, 용량이 잘못된 경우, 그리고 잘못된 약을 투여한 경우 순으로 높은 빈도수를 차지했다. 투약오류는 간호사에 의해 가장 많이 일어나고, 그...2025.01.20
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질 향상 활동 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 발생할 수 있으며, 이로 인해 환자의 입원기간 연장, 진료비 상승, 영구적인 손상 또는 사망까지 이어질 수 있다. 이를 해결하기 위해 투약 과정 전반을 면밀히 검토하고 발견된 위험요소를 개선하여 오류를 최소화하고자 한다. 2. 투약 오류의 원인 분석 투약 오류의 원인으로는 의료인의 교육 및 훈련 부족, 시스템 및 프로세스 문제, 의사소통 문제, 인적 요인, 환자 정보의 부정확성 등이 있다. 이를 해결하기 위해 ...2025.01.28
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QI 보고서: 정확한 환자 확인2025.01.281. 환자 확인 절차 환자 확인은 모든 진단과 치료 과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료 서비스를 제공하는 것을 말한다. 환자 확인 오류로 인한 환자안전사고가 지속적으로 발생하고 있어, 이를 최소화하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위한 활동이 필요하다. 2. 환자 확인 오류 원인 환자 확인 오류의 원인은 간호사의 교육 부족, 환자 확인의 중요성 간과, 과도한 업무량, 반복적인 업무, 간호사 인당 담당 환자 수 많음, 최신 시스템 활용에 대한 이해 부족 등 간호사 측면, 낯선 병동 환경, 환자 확인 절차의 필...2025.01.28
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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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[기본간호학] 6 rights에 대한 보고서2025.04.251. 환자안전과 투약간호 환자의 안전이란 온갖 사고나 상해가 일어나지 않도록 하거나, 감염에 의한 질병에 걸리지 않도록 하여 환자를 안전하게 지키는 것을 말한다. 환자안전은 간호사가 의료서비스를 제공하는 데 공통적으로 가져야 하는 근본적인 원칙이며, 병원 내에서 이루어지는 모든 과정에서 최우선으로 고려되어야 한다. 간호사는 환자에게 투약간호 등을 제공함으로 환자안전의 최전선에서 그 역할을 다하고 있다. 2. 6 Rights의 정의 투약의 기본원칙에는 정확한 대상자(the right client), 정확한 약물(the right dr...2025.04.25
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간호관리 보고서 SBAR2025.04.261. SBAR 적용 SBAR 기법을 활용하여 환자 상태 변화 보고, 근무 교대 인수인계, 환자 전동 인수인계 등 다양한 상황에서 효과적인 의사소통을 실시하는 방법을 제시하고 있습니다. 2. 환자 안전 사고 소통 투약 오류로 인한 저혈당 발생 상황에서 환자와 보호자에게 나쁜 소식을 전달하고 향후 대응 방안을 설명하는 내용을 포함하고 있습니다. 1. SBAR 적용 SBAR(Situation, Background, Assessment, Recommendation)는 의료 현장에서 효과적인 의사소통을 위한 표준화된 도구입니다. SBAR는 ...2025.04.26
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투약 사고 사례 보고서2025.05.081. 투약 오류의 유형 투약 오류에는 다양한 유형이 있다. 투약의 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등이 있다. 이러한 다양한 투약 오류를 예방하기 위해서는 간호사의 주의 깊은 확인과 관찰이 필요하다. 2. 투약 시 간호사의 역할과 책임 투약 시 간호사의 역할과 책임은 매우 중요하다. 간호사는 투약할 약물의 기대 효과, 부작용, 유효 기간, 사용량과 ...2025.05.08
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A+받은 간호윤리와철학 윤리적딜레마 보고서(투약오류)2025.05.091. 윤리적 딜레마의 정의 윤리적 딜레마란 만족스러운 해결이 불가능해 보이는 어려운 윤리적 문제 혹은 동등하게 만족스럽지 않은 두 가지 이상의 윤리적 문제 중에서, 갈등을 겪으면서 한 가지를 선택하여 의사결정을 해야 하는 상황을 의미한다. 간호 실무에서 윤리적 딜레마는 인간 생명, 간호사와 대상자의 관계, 간호사와 전문직 간호업무 관계 영역, 간호사와 동료, 협력자 간 관계의 하부 영역으로 나누어 볼 수 있다. 2. 윤리적 딜레마의 중요성 간호업무의 특성상 어느 직업보다 인류와 사회에 대한 봉사와 윤리적 측면이 강조되어 왔으며, 특...2025.05.09
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성인간호학 실습 응급재난보고서 - 투약오류2025.05.141. 투약오류 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 말하며, 병원 내에서 가장 많은 비중을 차지하는 안전사고이다. 이는 조직적 요인과 개인적 성향이 함께 작용하여 발생하며, 환자의 생명을 위협하고 막대한 의료비용을 초래한다. 따라서 투약오류 예방이 최우선 과제이다. 간호사는 약물 준비 및 투여 시 중요한 역할을 하므로 5R(정확한 약물, 용량, 대상자, 경로, 시간)을 철저히 지켜야 한다. 또한 병원 조직에서는 투약 안전 교육을 통해 간호사의 경각심을 높이고 투약오류를 예방해야 한다. 1. 투약오...2025.05.14
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