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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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투약오류 보고서2025.01.071. 투약오류 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 간호사 투약오류와 관련된 요인은 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 개인적 요인과 부서, 병동구조, 업무 부담 정도, 병동에서의 의사소통 등의 조직적 요인으로 나눌 수 있으며 그중 임상경력이 큰 영향을 미친다. 따라서 신규간호사들에게 안전간호 활동에 대한 교육과 약...2025.01.07
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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환자안전관련 사례 보고서2025.01.141. 환자안전 환자안전은 의료서비스를 제공하는 모든 과정에서 반드시 지켜져야 하는 원칙이다. 그러나 점차 복잡해지는 병원환경과 고도화된 의료기술, 환자의 중증도 증가 등으로 인하여 병원 내에서의 환자안전사고가 종종 발생하기도 한다. 환자안전사고란 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명, 신체, 정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고이다. 이로 인해 병원의 조직 내에서 발생하는 각종 사고는 재정적 손실로 인한 비용이 발생되고 의료의 질을 저하시킨다. 특히, 환자안전은 환자의 생...2025.01.14
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[간호관리학] 환자 안전사고 관련 투약오류 및 수혈 오류2025.05.151. 투약 오류의 유형 투약오류는 주로 처방과 투여단계에서 발생하며, 의사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 의약품 선택, 알레르기 약품 처방)와 간호사의 오류(잘못된 용량, 잘못된 술기, 잘못된 약물오류 유형)로 구분됩니다. 투약오류 유형에는 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량 오류, 투여방법 오류, 부적절한 의약품 모니터링, 유효기간 경과 의약품 투여, 환자의 복약 이행오류 등이 있습니다. 2. 투약 오류 발생 시 대처 방안 투약 오류 발생 시 5R를 엄격히 준수하고, 주치의 및 수간호사에게 즉시 보고하며...2025.05.15
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환자안전 투약교육2025.05.011. 투약의 종류 경구투약, 근육주사, 정맥주사, 피내주사, 피하주사, 외용약 투여 등 다양한 투약 방법에 대해 설명하고 있습니다. 2. 투약오류의 정의 약물 처방부터 투여까지의 모든 과정에서 발생할 수 있는 오류를 투약오류로 정의하고 있습니다. 3. 투약오류 유형 투약 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 외 약물 투여, 다른 제형 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등 다양한 투약오류 유형을 설명하고 있습니다. 4. 투약오...2025.05.01
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이름, 모양이 비슷한 약물로 인한 투약오류 레포트2025.05.021. 투약오류의 의미와 필요성 투약오류는 대부분 방지할 수 있는 의료인의 실수로 인하여 발생하는 인재인 경우가 대부분이다. 이러한 문제에 대해 조사하고 심각성에 대해 깨달아야 할 필요성이 있다. 투약과정의 한 과정에서라도 실수가 있다면, 바로 그 파장은 환자에게로 가고, 가볍게는 그냥 관찰 정도만 필요한 경우에서 심하면 사망에 이르기까지 큰 문제를 일으킬 수 있으며 의료인 자신도 윤리적, 법적인 책임을 져야 한다. 2. 이름이 비슷한 약물 아미오다론(Cordarone), 아미로정(amiloride), 베라프로스트(Berasil), ...2025.05.02
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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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