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정확한 환자 확인 QI 활동2025.01.141. 환자 확인 환자에게 의료서비스를 제공하기 전 정확한 대상자임을 신뢰할 수 있는 방법으로 확인하는 행위를 말하는 것으로, 의료서비스에는 '의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전' 등이 포함됩니다. 2. 투약 오류 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말합니다. 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 일어나며, 발생 시 환자에게는 입원기간의 연장과 함께 진료비 상승을 초래할 뿐만 아니라 신체의 ...2025.01.14
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보건의약관계법규 관련 위반사례2025.01.141. 약물 잘못 투여로 인한 군인 사망 사례 간호사 A씨가 2016년 3월 손가락 골절 접합수술을 받고 회복 중이던 20살 육군 B 일병에게 주사를 놓다가 마취 때 사용하는 근육이완제인 '베카론'을 잘못 투약했다. B 일병은 투약 3분 후 심정지 증상을 보였고 한 달 뒤 사망에 이르렀다. 인천지방법원은 간호사 A씨에게 금고 1년에 집행유예 2년을 선고했다. 또한 병원 측이 사고 후 증거를 은폐하려 한 정황이 드러났다. 2. 주의의무 위반 간호사에게는 환자에게 주사제를 투여하기 전 주사할 약물이 처방된 약물인지 정확히 확인하고 투여해...2025.01.14
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투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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환자안전관련 사례 보고서2025.01.141. 환자안전 환자안전은 의료서비스를 제공하는 모든 과정에서 반드시 지켜져야 하는 원칙이다. 그러나 점차 복잡해지는 병원환경과 고도화된 의료기술, 환자의 중증도 증가 등으로 인하여 병원 내에서의 환자안전사고가 종종 발생하기도 한다. 환자안전사고란 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자의 생명, 신체, 정신에 대한 손상 또는 부작용이 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고이다. 이로 인해 병원의 조직 내에서 발생하는 각종 사고는 재정적 손실로 인한 비용이 발생되고 의료의 질을 저하시킨다. 특히, 환자안전은 환자의 생...2025.01.14
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간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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[A+ 여성간호학실습] 간호윤리 사례 보고서(윤리강령과의 연관성 및 해결방법 포함)2025.01.111. 간호윤리 사례 간호사가 동료 간호사의 약 투여량 계산 오류를 발견했을 때 어떻게 대처해야 하는지에 대한 사례 보고서입니다. 간호사 윤리강령과의 연관성을 분석하고 윤리적 문제 해결 방법을 제시하고 있습니다. 2. 간호사 윤리강령 간호사 윤리강령 중 '간호표준 준수'와 '안전한 간호 제공'에 어긋나는 상황이 발생했습니다. 동료 간호사의 투약 오류를 보고하는 것이 윤리강령에 부합하는 행동입니다. 3. 투약 오류 해결 방법 동료 간호사의 투약 오류를 발견했을 때 환자의 상태를 먼저 사정하고, 오류를 수간호사에게 보고하며, 환자 관찰과...2025.01.11
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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간호사의 의료사고 사례와 해결책2025.01.131. 간호사의 의료사고 사례 이대목동병원의 신생아 중환자실 투약 의료사고 사례, 제주대병원의 영아 의료사고 사망 사건, 요양병원에서 발생한 환자 사망 사건 등 간호사의 의료사고 사례를 소개하고 분석하였다. 이를 통해 개인, 병원 조직, 의료 시스템 측면에서의 문제점을 파악하였다. 2. 간호사의 의료사고 해결책 개인 측면에서는 간호사의 지식 향상과 지침 준수 교육 강화, 병원 조직 측면에서는 간호사 근무 환경 개선과 지침 재교육, 의료 시스템 측면에서는 환자안전법 개선과 보고체계 의무화 등의 해결책을 제시하였다. 1. 간호사의 의료사...2025.01.13
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