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환자 안전 사고- 와파린 투약오류2025.01.241. 환자안전 사고의 주요 유형 병원에서 발생하는 대표적인 환자안전 사고 유형에는 낙상, 투약 오류, 검사 지연, 화상, 자살 및 자해, 수혈 사고, 잘못된 환자/위치 시술 및 수술, 영유아 유괴 등이 있다. 이러한 사고들은 환자의 건강과 생명에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 2. 환자안전 사고의 유형별 분류 환자안전 사고는 사고의 성격과 환자에게 미치는 영향에 따라 근접오류, 무해사건, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 이러한 분류 체계는 사고 발생 시 신속한 대응과 체계적인 관리를 가능하게 한다. 3. 환자안전 사고의 등급 분...2025.01.24
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투약오류 관리 QI 제안서2025.01.031. 투약오류 관리 투약오류 발생 건 분석 및 오류의 발생 유형, 원인 파악, 투약오류 교육 강화, 투약오류 발생 최소화, 투약오류 재발 방지를 위한 QI 제안서입니다. 투약오류 경험률과 대상자의 의료인 투약 만족도를 핵심지표로 설정하고, 환자 확인, 약물 준비, 투약 시간, 투약 대상자 확인 등의 개선 활동을 통해 투약오류를 줄이고자 합니다. 1. 투약오류 관리 투약오류 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 과제입니다. 투약오류는 환자에게 심각한 피해를 줄 수 있기 때문에, 이를 예방하고 관리하는 것이 필수적입니다. 효과적인 투약...2025.01.03
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정확한 환자 확인 QI 활동2025.01.141. 환자 확인 환자에게 의료서비스를 제공하기 전 정확한 대상자임을 신뢰할 수 있는 방법으로 확인하는 행위를 말하는 것으로, 의료서비스에는 '의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전' 등이 포함됩니다. 2. 투약 오류 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말합니다. 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 일어나며, 발생 시 환자에게는 입원기간의 연장과 함께 진료비 상승을 초래할 뿐만 아니라 신체의 ...2025.01.14
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투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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QI 보고서: 정확한 환자 확인2025.01.281. 환자 확인 절차 환자 확인은 모든 진단과 치료 과정에서 환자를 정확히 확인하여 안전하고 정확한 치료와 의료 서비스를 제공하는 것을 말한다. 환자 확인 오류로 인한 환자안전사고가 지속적으로 발생하고 있어, 이를 최소화하고 의료 서비스의 질을 향상시키기 위한 활동이 필요하다. 2. 환자 확인 오류 원인 환자 확인 오류의 원인은 간호사의 교육 부족, 환자 확인의 중요성 간과, 과도한 업무량, 반복적인 업무, 간호사 인당 담당 환자 수 많음, 최신 시스템 활용에 대한 이해 부족 등 간호사 측면, 낯선 병동 환경, 환자 확인 절차의 필...2025.01.28
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간호관리 - 의료사고 판례 분석 보고서2025.01.291. 의료사고 판례 분석 이 보고서는 간호 관리학 II 수업에서 다룬 의료사고 판례를 분석한 것입니다. 주요 내용은 의사의 주의 의무 위반과 처방 체계상의 문제로 인해 수술 후 회복 중인 환자에게 부적절한 약물이 투여되어 환자가 의식 불명 상태에 빠진 사례입니다. 간호사의 주의 의무 위반과 이로 인한 업무상 과실치상이 인정되었습니다. 이를 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 서비스 제공의 필요성과 간호사의 역할 및 투약 오류 예방을 위한 대책 마련의 중요성을 확인할 수 있습니다. 1. 의료사고 판례 분석 의료사고 판례 분석은 매...2025.01.29
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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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보건의약법규 간호사고 사례 및 법적기준2025.11.131. 간호사고 사례 광주 요양병원에서 당직의사 부재 중 환자 사망 시 간호사가 사망선고 및 사망진단서를 대리 작성한 사건과 인천 종합병원에서 간호사의 투약오류로 인한 환자 사망 사건을 다룬다. 첫 번째 사례는 의료법 위반으로 무면허 의료행위에 해당하며, 두 번째 사례는 베카론과 모틴 약물 혼동으로 인한 심정지 및 저산소성 뇌손상 사망 사건이다. 두 사례 모두 간호사의 주의의무 태만과 병원의 미흡한 관리 체계를 드러낸다. 2. 의료법상 법적기준 의료법 제2조는 간호사의 임무를 환자 간호요구 관찰, 의사 지도하의 진료보조, 교육상담 등...2025.11.13
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약물과다 투여로 인한 응급재난 간호 사례2025.11.151. 투약오류 투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류로, 병원 내 안전사고 중 가장 많은 비중을 차지합니다. 투약오류의 유형에는 투여누락, 모니터링 부족, 다른 환자에게 투약, 다른 약품 투약, 다른 시간 투약, 다른 경로 투약, 다른 용량 투약, 투약 교육 부족, 기록 오류, 약품 보관 문제, 감염관련 오류 등이 있습니다. 원인으로는 유사한 외형의 약물, 비슷한 약품명, 부적절한 라벨, 과도한 업무량, 개인의 부주의 등이 있으며, 개선방안으로는 전산화된 처방전달시스템, 바코드 이용, 이중 확인 시스...2025.11.15
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