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투약(요양병원) 프로세스 오류 감소를 위한 FMEA 분석2025.01.031. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형 및 영향요인 분석)은 시스템이나 프로세스에서 발생할 수 있는 잠재적인 고장유형을 찾아내고, 그 원인과 영향을 분석하여 우선순위를 정하고 개선계획을 실행하는 방법입니다. 이 발표에서는 요양병원의 투약 프로세스에 대해 FMEA를 수행하여 고위험 요인을 파악하고 개선 방안을 도출하였습니다. 1. FMEA(고장유형분석) FMEA(고장유형분석)는 제품 또는 공정의 잠재적인 고장 모드와 그에 따른 영향을 체계적으로 분석하여 고장을 예방하고 관리하는 기법입니다. 이 방법은 제품 개발 및 생산 공정 ...2025.01.03
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간호관리 질 향상 프로젝트(투약 오류 감소 프로젝트)2025.01.031. 투약 오류 감소 프로젝트 이 프로젝트는 병원에서 발생하는 투약 오류를 줄이기 위한 노력을 보여줍니다. 주요 내용은 다음과 같습니다. 첫째, 투약 오류의 원인을 분석하고 이를 해결하기 위한 다양한 활동을 계획했습니다. 둘째, 조직 전체에 투약 오류 예방의 중요성을 교육하고 환자 확인 절차를 강화했습니다. 셋째, 스마트 기기를 활용한 환자 안전관리 시스템을 구축하여 투약 오류를 감소시키고자 했습니다. 넷째, 간호사와 의료팀의 업무를 체계화하고 투여 환경을 개선하여 효율성을 높이고자 했습니다. 이를 통해 간호사의 투약 오류 경험률 ...2025.01.03
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영아 에피네프린 과다 투여로 인한 안전사고 보고서2025.01.031. 환자안전법 환자안전법은 환자안전에 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 보호 및 의료 질 향상을 목적으로 한다. 이 법에 따르면 보건복지부장관은 5년마다 환자안전종합계획을 수립·시행하고, 일정 규모 이상의 병원급 의료기관은 환자안전위원회를 설치·운영하며 환자안전 전담인력을 두어야 한다. 또한 환자안전사고 발생 시 보건복지부장관에게 보고하고, 환자안전사고 자율보고에 대한 비밀보장 및 불리한 조치 금지 등의 규정이 있다. 2. 안전간호활동 안전간호활동은 환자에게 위험이나 위해 사건이 발생하지 않도록 예방하는 등 환자안전을 증진시키기 ...2025.01.03
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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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간호관리학실 환자안전 사례연구2025.01.151. 환자안전사고 사례 보고서 환자안전사고 사례 연구에서는 백내장 수술 후 항생제 알레르기 반응으로 인한 사망 사고가 다루어졌습니다. 문제점으로는 투약 확인 누락, 환자 정보 부족, 간호사의 부주의한 태도, 약물 조제 오류, 응급 대처 미흡 등이 지적되었습니다. 대안으로는 투약 확인 절차 강화, 알레르기 정보 관리, 환자 교육, 약물 투여 원칙 준수, 응급 상황 대처법 숙지 등이 제시되었습니다. 2. 투약 오류 예방 투약 오류는 환자안전사고의 주요 원인으로, 간호사의 전문성과 책임감이 중요합니다. 투약 전 처방 확인, 5대 권리 확...2025.01.15
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환자안전 투약교육2025.05.011. 투약의 종류 경구투약, 근육주사, 정맥주사, 피내주사, 피하주사, 외용약 투여 등 다양한 투약 방법에 대해 설명하고 있습니다. 2. 투약오류의 정의 약물 처방부터 투여까지의 모든 과정에서 발생할 수 있는 오류를 투약오류로 정의하고 있습니다. 3. 투약오류 유형 투약 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 외 약물 투여, 다른 제형 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등 다양한 투약오류 유형을 설명하고 있습니다. 4. 투약오...2025.05.01
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투약오류 사례 자료2025.01.101. 정종현군 투약오류 사건 정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나...2025.01.10
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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투약관리 안전보고서 A++과제입니다!!2025.01.291. 투약 오류 이 사례는 의사와 간호사의 약물 지식 부족으로 인한 투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태에 빠진 사례입니다. 의사는 근육이완제를 처방했지만 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않았고, 간호사들도 약물의 특성을 제대로 파악하지 못해 투약 오류가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 신규 간호사에 대한 약물 교육 프로그램 마련, 근무부서에서 잘 사용하지 않는 약물 사용 시 자문 시스템 구축, 처방 시 약물 안전 정보를 실시간으로 제공하는 임상의사결정지원시스템(CDSS) 도입 등의 개선 방안이 필요합니다. 1. 투약...2025.01.29
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기본간호학 보고서( 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여에 대한 고찰 )2025.05.081. 투약오류 투약오류는 약제의 용량이 아주 극소량 차이가 나도 환자를 사망에 이르게 할 수 있다. 그만큼 투약행위는 간호사가 책임감을 느끼고 전문적으로 행해져야 하는 의료행위 중 하나이다. 사례 분석과 해결방안을 모색하는 과정을 통해 더욱 경각심을 가지고 싶어 투약오류 중 하나인 '환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여'를 주제로 선정하게 되었다. 2. 투약 절차 투약 전 재확인이 부족하여 투약오류가 발생했음을 알 수 있다. 또한 사례가 응급실이라는 점에서 응급실의 어수선함도 간호사의 실수에 일조했음을 짐작할 수 있다. 산만한 ...2025.05.08
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