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간호사의 의료사고 사례보고서2025.01.061. 간호사의 주의의무 간호사는 투약과정과 대상자의 경과를 관찰·보고하고 적절한 간호를 수행할 의무가 있다. 처방된 약물의 약효, 부작용 및 주사 투약에 따르는 주의사항 등을 확인·숙지하는 것이 중요하다. 간호사가 잘못된 처방을 담당의에게 재확인함으로써 약물투여로 인한 부작용을 방지할 주의의무가 있다. 2. 의료사고 예방 대책 의료사고 예방을 위해 집단적 노력과 개인적 노력이 필요하다. 집단적으로는 약사의 처방 검수 참여, 전산화된 처방전달시스템 개선, 위험약물 구분 관리 등이 도움이 될 수 있다. 개인적으로는 간호사 본인의 경각심...2025.01.06
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약리학 요약정리2025.05.051. 약리학의 간호과정 간호과정은 간호실무의 기초를 세우는 체계적인 문제해결 방법이다. 간호과정을 이용하는 것은 약물을 투여받는 환자에게 특히 중요하다. 간호과정의 단계는 사정, 진단, 계획, 수행, 평가로 구성되며, 각 단계에서 약물 투여와 관련된 내용을 다룬다. 2. 투약오류와 위험 감소 투약오류는 환자에게 해가 되든 아니든 투약 과정에서 발생한 모든 오류를 말한다. 투약오류의 요인에는 의료인의 실수, 환자 요인, 시스템 문제 등이 있다. 투약오류를 줄이기 위해서는 간호과정의 각 단계에서 오류 예방 전략을 적용하고, 전자처방, ...2025.05.05
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투약사고 법 윤리 사례보고서 A++++ 자료2025.01.181. 투약 간호사는 투약할 약물의 기대효과, 가능한 부작용, 유효기간, 일반적인 사용량과 횟수, 약물 상호작용, 그리고 금기사항에 대해 숙지하고 있어야 한다. 간호사는 정확한 투약 방법으로 투약할 수 있는 기술을 갖추어야 하며, 투약 간호에 대한 계획을 세우고 투약 후 반응을 평가하여야 한다. 또한 간호사는 약품을 안전하게 취급하고 보관하여야 하며, 약품의 안전한 사용법을 환자와 보호자에게 설명하여야 한다. 2. 투약오류 투약오류는 의료전문인, 환자, 소비자의 관리하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 ...2025.01.18
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투약오류 예방을 위한 간호관리학 법적, 윤리적 고찰2025.05.051. 환자안전법 환자안전법은 환자안전을 위해 필요한 사항을 규정하여 환자 보호 및 의료 질 향상에 기여하는 것을 목적으로 한다. 주요 내용으로는 국가와 지방자치단체의 책무, 보건의료기관과 보건의료인의 책무, 환자의 권리와 책무, 환자안전기준 및 지표 마련, 환자안전위원회와 전담인력 운영, 환자안전사고 보고 및 비밀 보장 등이 있다. 2. 한국간호사 윤리강령 한국간호사 윤리강령은 간호사의 사명, 윤리적 간호제공, 의무기록 관리 책임 등을 규정하고 있다. 간호사는 인간의 존엄성과 인권을 존중하고, 간호대상자의 건강과 안녕을 증진하기 위...2025.05.05
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투약오류 자료조사 예방법2025.04.281. 투약오류 예방법 투약오류를 줄이기 위한 방법으로는 약물 보관함 사용, 처방된 약에 대한 이해, 약물 처방 시 주의, 환자 팔찌(바코드) 사용, 적절한 약물 보관, 선입선출과 유통기한 표시 등이 있다. 이를 통해 약물 투여 시간, 용량, 상호작용 등을 확인하고 오류를 예방할 수 있다. 1. 투약오류 예방법 투약오류 예방을 위해서는 다음과 같은 방법들이 효과적일 것 같습니다. 첫째, 의료진의 약물 처방 및 투약 과정에서의 주의 깊은 확인이 필요합니다. 환자의 병력, 기저질환, 복용 중인 약물 등을 꼼꼼히 확인하여 상호작용이나 부작...2025.04.28
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)2025.01.121. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 위해사건은 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적신호사건은 의료대상자...2025.01.12
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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환자안전교육 투약오류 사례 및 예방교육활동2025.01.031. 투약 오류 투약 오류와 관련된 사례를 살펴보면, 제주대학교병원에서 발생한 영아 과다약물투여 사례, 응급실에서 발생한 잘못된 약물 투여 사례, 의약품 주입펌프 사용 시 발생한 조작오류 사례 등이 있습니다. 이러한 사례에서 공통적으로 나타나는 문제점은 약물 처방 확인 미흡, 약물 용량 및 투여 경로 확인 부족, 주입펌프 사용 방법 미숙 등입니다. 이를 예방하기 위해서는 주변 환경 개선, 처방 확인, 5 Right 원칙 준수, 라벨 확인, 투약오류 보고 및 공유 등의 교육 활동이 필요합니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전...2025.01.03
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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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