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간호윤리 위법사항 업무상과실치사 레포트2025.01.031. 간호윤리 이 사례는 간호사의 독단적인 판단으로 대상자의 상태를 의사에게 보고할 의무를 어겼고, 단독적으로 사건을 해결하려는 시도(투약 및 중재를 처방 없이 시행함)를 함으로써 윤리적으로 큰 문제가 있었다. 또한 보호자의 요구가 있었음에도 불구하고 이를 무시하고 중재하지 않았다는 점에서 전문직 간호사로서 자신이 내린 판단과 행위에 대한 책임을 져야한다는 것을 보여준다. 간호사는 환자의 상태, 활력징후가 이상하면 의사에게 알리려야 했지만 묵인하였고 당직의사의 처방 없이 소페낙과 디아제팜을 환자에게 투여하여 간호표준 준수를 따르지 ...2025.01.03
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간호 과실과 과오2025.01.151. 간호과실과 과오 간호 과실은 간호사가 간호행위를 수행하는 과정에서 업무상 요구되는 주의의무를 게을리 하여 환자에게 손해를 끼치는 경우를 말한다. 간호과오는 과실의 특수한 형태로서 합리적이고 신중하게 행동하도록 교육받고 훈련된 전문가에게 기대되는 업무표준만을 위반하는 경우를 의미한다. 2. 간호과오의 유형 간호사고는 간호행위 과정에서 환자에게 예상치 못한 불상사가 발생한 경우를 말하며, 간호사건은 간호행위 과정에서 일상적인 틀에서 벗어난 상황으로 인적 또는 재산상의 손해를 야기했거나 야기할 수 있는 상황을 의미한다. 간호과오의 ...2025.01.15
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간호 관련 국내 의료사고 사례, 보건의료관계법규2025.01.291. 간호 관련 국내 의료사고 사례 최근 5년 이내 발생한 간호 관련 국내 의료사고 사례를 살펴보면, 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사고가 있었다. 간호사는 담당 의사의 처방을 잊고 약물을 잘못 투여하였고, 이후 사고 은폐를 시도하였다. 이로 인해 환자가 사망에 이르게 되었다. 2. 보건의료관계법규 이 사례와 관련된 법규로는 형법의 업무상과실치사상죄, 의료법의 진료기록부 작성 및 관리 규정, 의료인 자격정지 규정 등이 있다. 간호사는 진료기록을 고의로 조작하여 사고를 은폐하려 했으므로 의료법 위반에 해당한다. 이에 따라 ...2025.01.29
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투약관리 안전보고서 A++과제입니다!!2025.01.291. 투약 오류 이 사례는 의사와 간호사의 약물 지식 부족으로 인한 투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태에 빠진 사례입니다. 의사는 근육이완제를 처방했지만 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않았고, 간호사들도 약물의 특성을 제대로 파악하지 못해 투약 오류가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 신규 간호사에 대한 약물 교육 프로그램 마련, 근무부서에서 잘 사용하지 않는 약물 사용 시 자문 시스템 구축, 처방 시 약물 안전 정보를 실시간으로 제공하는 임상의사결정지원시스템(CDSS) 도입 등의 개선 방안이 필요합니다. 1. 투약...2025.01.29
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신규간호사 교육 매뉴얼_환자안전사건관리2025.05.111. 환자안전사건의 정의 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건을 의미하며 근접오류, 위해사건, 적신호사건으로 분류한다. 2. 환자안전사건의 등급별 분류 Level 0: 사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견함(근접오류) Level 1: 사건/사고가 발생했으나 환자에게 해가 없음 Level 2: 사건/사고의 발생으로 인한 치료 또는 중재를 필요로 함(위해사건) Level 3: 원기간이 연장되거나 퇴원 시 장애를 일으키는 사건/사고 Leve...2025.05.11
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[종합실습 A+] 환자 안전 사건 분석 및 개선활동2025.05.041. 간호사의 관찰 미흡 간호사가 정맥 주사 합병증을 조기에 발견하지 못하고, 침습적 처치 후 환자 변화에 대한 관찰이 미흡했으며, 시간에 따른 대상자의 변화를 주기적으로 평가하지 않았다. 또한 표준화된 실무지침을 준수하지 않았고, 정맥 라인 삽입 후 혈관 부위 정확성 확인이 부족했다. 2. 간호사의 지식 부족 간호사가 약물의 특성에 따른 정맥관 삽입부위 선정과 정맥 수액요법으로 인한 가능한 합병증에 대한 지식이 부족했다. 3. 대상자 및 보호자 교육 부재 간호사가 정맥 수액 주입 후 부작용 및 보고해야 할 증상/징후, 가능한 합병...2025.05.04
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간호 약물 투약오류보고서2025.05.051. 투약 오류 사건보고서 정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 정** 군은 두통, 대소변 기능 이상, 구토, 하반신 마비 등의 증상을 보였고, 일주일 만에 사망하였다. 병원 측은 공식적으로 약...2025.05.05
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우리나라 환자안전사고의 실질적 통계 현황2025.05.101. 환자안전사고 개념 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미합니다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건(sentinel event)은 위해사건 중에서 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건입니다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있었지만 우연, 예방, 완화조치...2025.05.10
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보건의료법규 의료과오 사례 분석2025.05.151. 의료과오 사례 분석 간호사로서 병원에서 근무하다 보면 다양한 간호를 수행하고, 이에 따라 많은 의료과오의 위험 상황에 접하게 된다. 간호사의 부주의로 의료과오가 발생하면 환자는 가벼운 상해부터 심각하게는 사망에 까지 이를 수 있다. 따라서 간호사는 항상 환자에게 긴장된 상태로 주의를 기울이며 간호를 제공할 뿐만 아닐 면밀하게 환자의 상태를 살펴보아야 한다. 이 사례에서는 미숙아의 상완동맥 관 삽입 시술 중 발생한 의료과오로 인해 환자가 다섯 손가락을 잃게 된 사례를 분석하였다. 2. 의료과오의 법적 결과 2심 법원의 판단에 따...2025.05.15
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간호사의 의료사고 사례보고서2025.01.061. 간호사의 주의의무 간호사는 투약과정과 대상자의 경과를 관찰·보고하고 적절한 간호를 수행할 의무가 있다. 처방된 약물의 약효, 부작용 및 주사 투약에 따르는 주의사항 등을 확인·숙지하는 것이 중요하다. 간호사가 잘못된 처방을 담당의에게 재확인함으로써 약물투여로 인한 부작용을 방지할 주의의무가 있다. 2. 의료사고 예방 대책 의료사고 예방을 위해 집단적 노력과 개인적 노력이 필요하다. 집단적으로는 약사의 처방 검수 참여, 전산화된 처방전달시스템 개선, 위험약물 구분 관리 등이 도움이 될 수 있다. 개인적으로는 간호사 본인의 경각심...2025.01.06
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