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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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환자 안전과 질 향상 보고서(욕창, 낙상, 의료사고)2025.01.151. 의료사고 예방 보건당국은 의료사고 안전망 구축을 위해 응급실 안전 강화, 의료인 형사처벌 부담 완화, 불가항력 의료사고 보상 강화 등의 정책을 시행하고 있다. 병원에서는 의료사고예방위원회를 운영하여 의료사고 예방 및 재발방지를 위한 활동을 하고 있다. 2. 낙상사고 예방 낙상의 위험요인으로는 65세 이상, 과거 낙상력, 보행 및 자세 변화 어려움, 약물 복용, 체위성 저혈압, 지남력 상실 등이 있다. 낙상 예방을 위해 바닥 미끄럼 방지, 밝은 조명 사용, 침상 높이 조절, 체위성 저혈압 관리 등의 간호중재가 필요하다. 3. 투...2025.01.15
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수면 내시경 후 낙상 사고 사례 및 예방 대책2025.01.131. 수면 내시경 후 낙상 사고 72세 여성 환자가 수면 내시경 검사 후 회복실에서 의식 회복이 충분하지 않은 상태에서 침대에서 떨어져 경추 골절 등의 중상을 입은 사례입니다. 이 사고의 문제점으로는 환자의 의식 회복 상태 확인 부족, 의료진의 관찰 및 지도 부족, 내시경실 침대 배치 문제, 인력 부족, 낙상 예방 교육 부족 등이 지적되었습니다. 2. 수면 내시경 후 낙상 예방 대책 이 사고를 예방하기 위해 제안된 대책으로는 수면 내시경 환자를 간호사실 인근에 배치, 의식 회복 교육 및 안내문 게시, 회복실 침대 높이 조절, 보호자...2025.01.13
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신생아 집단 사망 사건과 의료진의 감염 관리 책임2025.01.241. 이대목동병원 신생아 집단 사망 사건 2017년 이대목동병원에서 신생아 4명이 감염으로 사망한 사건은 25년간의 감염 관리 부실과 관련된 관행을 둘러싼 논란으로 이어졌다. 경찰은 주사제를 환아들끼리 나눠 쓰는 '분주' 관행이 원인으로 작용했다고 보고, 신생아 중환자실 의료진 7명을 업무상 과실치사 혐의로 기소했다. 조사에 따르면, 1993년 병원 개원 이후 주사제를 여러 환아에게 나눠 쓰는 관행이 이어져 왔고, 의료진은 이러한 지침 위반을 방치한 것으로 드러났다. 2. 신생아 중환자실 간호사의 역할 이대목동병원 신생아 사망 사건...2025.01.24
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간호 관련 국내 의료사고 사례, 보건의료관계법규2025.01.291. 간호 관련 국내 의료사고 사례 최근 5년 이내 발생한 간호 관련 국내 의료사고 사례를 살펴보면, 간호사의 약물 오투약으로 인한 환자 사망 사고가 있었다. 간호사는 담당 의사의 처방을 잊고 약물을 잘못 투여하였고, 이후 사고 은폐를 시도하였다. 이로 인해 환자가 사망에 이르게 되었다. 2. 보건의료관계법규 이 사례와 관련된 법규로는 형법의 업무상과실치사상죄, 의료법의 진료기록부 작성 및 관리 규정, 의료인 자격정지 규정 등이 있다. 간호사는 진료기록을 고의로 조작하여 사고를 은폐하려 했으므로 의료법 위반에 해당한다. 이에 따라 ...2025.01.29
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간호관리학실습_법적 및 윤리적 문제, 협력체계, 의사소통, 리더십 보고서2025.01.141. 법적, 윤리적 문제 임상현장에서 발생하는 법적/윤리적 문제에 대해 설명하고, 병동 내에서 해결할 수 있는 방법을 제시하였다. 간호사로서 투약 사고 발생 시 어떻게 대응했을지 설명하였다. 2. 협력체계 실습 중 관찰한 간호사의 조정자와 협력자의 역할 사례를 제시하였다. 간호사가 업무를 조정하고 다른 의료진과 협력하여 환자 간호를 수행하는 모습을 보여주었다. 3. 의사소통 치료의 연속성을 위해 간호사 간 인수인계가 중요했던 사례를 제시하고, 표준화된 의사소통 기법인 SBAR를 적용하여 설명하였다. 4. 리더십 실습하는 현장의 간호...2025.01.14
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정확한 환자 확인 QI 활동2025.01.141. 환자 확인 환자에게 의료서비스를 제공하기 전 정확한 대상자임을 신뢰할 수 있는 방법으로 확인하는 행위를 말하는 것으로, 의료서비스에는 '의약품 투여 전, 혈액제제 투여 전, 검사 시행 전, 진료 전, 처치 및 시술 전' 등이 포함됩니다. 2. 투약 오류 약물이 부적절하게 사용되거나 또는 환자에게 위험을 초래할 수 있는 모든 예방 가능한 사건을 말합니다. 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 일어나며, 발생 시 환자에게는 입원기간의 연장과 함께 진료비 상승을 초래할 뿐만 아니라 신체의 ...2025.01.14
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투약오류 정의, 유형, 사례1,2,3, 투약오류 예방방법2025.01.141. 투약오류의 정의 투약오류란 의료진, 환자, 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약품 사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건을 말한다. 투약오류와 관련된 용어로는 투약사고, 투약오류, 위해약물사건, 위해약물반응이 있다. 2. 투약오류 유형 투약오류의 유형에는 투약의 불이행, 부적절한 용량의 투여, 처방이외의 약물투여, 다른 제형의 약물투여, 투약시각 오류, 투약경로 오류, 질 낮은 약물의 투여, 주입속도의 오류, 투여방법의 오류, 약물 준비조작 오류, 처방취소 약물투여, 투여 누락, 모니터링, 다른 ...2025.01.14
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낙상 예방 개선 활동 QI 보고서2025.01.041. 낙상 예방 낙상은 의료기관에서 가장 일반적으로 발생하는 사고의 하나이며, 특히 60세 이상 노인에게서 낙상 발생률이 가장 높은 것으로 나타나고 있다. 이에 지속적인 환자 교육과 낙상 예방 체크리스트 실행 등의 예방 활동을 통해 낙상사고 발생률을 줄이고자 한다. 주요 활동으로는 간호사에 대한 낙상 예방 교육 실시, 환자교육 체크리스트 개발, 병실 내 관련 리플렛 비치 등이 있다. 2. 간호관리학실습 간호관리학실습 과정에서 질 향상 활동 계획 보고서를 작성하였다. 문제 선정 및 배경, 팀 구성, 원인 및 영향요인 분석, 목표 설정...2025.01.04
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의료법규보고서/ 의료법규판례보고서2025.01.121. 간호관련 의료사고 판례 처방된 약물이 아닌 다른 약물을 투여해 환자를 사망케 한 간호사에게 업무상과실치사 유죄가 선고됐다. 간호사는 병동 간호사로서 환자들의 건강상태를 잘 살피고, 처방전에 따른 약물을 환자에게 정확히 투약할 업무상 주의의무가 있었음에도 이를 게을리 한 채 약물에 대한 정확한 확인 없이 투약하여 환자의 사망을 초래했다. 법원은 간호사의 과실이 매우 중하지만, 병동의 다른 간호사들의 과실도 원인이 되었고 피해자 유족과 합의한 점 등을 감안하여 형을 정했다. 2. 간호사의 법적의무 간호사의 법적의무에는 주의의무와 ...2025.01.12
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