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우리나라 환자안전사고의 실질적 통계 현황2025.05.101. 환자안전사고 개념 정의 환자안전(patient safety)은 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용할 수 있는 최소한의 수준으로 감소시키는 것을 의미합니다. 위해사건(adverse event)은 의료 환자에게 위해를 가져온 사건이며, 적신호사건(sentinel event)은 위해사건 중에서 환자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 사건으로 사망 또는 신체적/정신적 손상이 있거나 위험을 동반한 사건입니다. 근접오류(near miss)는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있었지만 우연, 예방, 완화조치...2025.05.10
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윤리적 간호실무 수행, 윤리적 문제, 윤리적 기준2025.05.031. 베큐로니움 투약 오류 의사의 잘못된 처방을 확인하지 않고 그대로 투약하여 환자를 의식불명의 상태에 이르게 한 것은 간호사의 주의의무(확인의무) 위반이다. 간호사는 투약 전 약물의 효능, 부작용, 주사 투약에 따른 주의사항 등을 확인 및 숙지하고 있어야 하며, 의사의 처방에 착오가 있거나 실수가 있을 것이라 의심하고 재확인하여 약물 사고를 방지했어야 했다. 2. 인공호흡기 분리 간호사는 의료사고 예방을 위하여 환자가 사용하는 의료기기를 관리하고 감독할 의무가 있으나 이를 소홀히 하여 주의의무(기계 관리 및 감독의무)를 위반하였다...2025.05.03
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투약 사고 사례 보고서2025.05.081. 투약 오류의 유형 투약 오류에는 다양한 유형이 있다. 투약의 불이행, 부적절한 용량 투여, 처방 이외의 약물 투여, 다른 제형의 약물 투여, 투약 시각 오류, 투약 경로 오류, 질 낮은 약물 투여, 주입 속도 오류, 투여 방법 오류, 약물 준비 조작 오류, 처방 취소 약물 투여 등이 있다. 이러한 다양한 투약 오류를 예방하기 위해서는 간호사의 주의 깊은 확인과 관찰이 필요하다. 2. 투약 시 간호사의 역할과 책임 투약 시 간호사의 역할과 책임은 매우 중요하다. 간호사는 투약할 약물의 기대 효과, 부작용, 유효 기간, 사용량과 ...2025.05.08
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간호법규_의료사고사례 레포트2025.01.271. 의료사고 사례 이 사례는 전공의의 지시를 어긴 간호사들이 환자의 사망에 이르게 한 사례입니다. 간호사들은 주치의의 지시를 무시하고 자신들의 지침서 내용을 우선하여 환자의 활력징후를 제대로 측정하지 않았고, 그로 인해 출혈이 악화되어 환자가 사망에 이르게 되었습니다. 이는 간호사의 업무상 과실에 해당하며, 의사의 구체적 지시를 따르지 않은 것이 문제가 되었습니다. 2. 간호사의 의료행위 범위 간호사는 의사의 진료 보조 역할을 하는 의료인으로, 의사에 비해 가능한 의료행위의 범위가 좁고 한정적입니다. 간호사는 의사의 구체적 지시에...2025.01.27
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환자 안전과 질 향상 보고서(욕창, 낙상, 의료사고)2025.01.151. 의료사고 예방 보건당국은 의료사고 안전망 구축을 위해 응급실 안전 강화, 의료인 형사처벌 부담 완화, 불가항력 의료사고 보상 강화 등의 정책을 시행하고 있다. 병원에서는 의료사고예방위원회를 운영하여 의료사고 예방 및 재발방지를 위한 활동을 하고 있다. 2. 낙상사고 예방 낙상의 위험요인으로는 65세 이상, 과거 낙상력, 보행 및 자세 변화 어려움, 약물 복용, 체위성 저혈압, 지남력 상실 등이 있다. 낙상 예방을 위해 바닥 미끄럼 방지, 밝은 조명 사용, 침상 높이 조절, 체위성 저혈압 관리 등의 간호중재가 필요하다. 3. 투...2025.01.15
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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간호윤리 자료정리2025.05.011. 의료사고 의료사고란 보건의료인이 환자에 대하여 실시하는 진단·검사·치료·의약품의 처방 및 조제 등의 행위로 인하여 사람의 생명·신체 및 재산에 대하여 피해가 발생한 경우를 말한다. 의료사고는 의료과오와 의료과실로 구분되며, 이는 형법상, 민사상, 행정상의 책임을 지게 된다. 의료사고 현황으로는 낮은 의료소송 승소율, 유명무실한 의료분쟁조정상담센터 등이 있다. 2. 의료사고 사례 의료사고 사례로는 군 병원에서 발생한 엉뚱한 약 주사로 인한 병장의 왼팔 마비, 축농증 수술 중 의사의 진료기록 조작, 가천대 길병원 간호사의 약물 투...2025.05.01
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간호사의 법적 의무와 자가 평가2025.01.241. 간호사의 법적 의무 간호사는 환자의 건강과 안전을 보호하기 위해 다양한 법적 의무를 가지고 있습니다. 이러한 의무에는 환자의 개인정보 보호, 인권과 안전 보호, 의료사고 예방, 전문적인 간호서비스 제공, 직업윤리 준수 등이 포함됩니다. 간호사는 이러한 의무를 준수함으로써 환자에게 안전하고 효과적인 간호를 제공하며, 의료 현장에서의 책임을 다할 수 있습니다. 2. 간호사의 의무 이행에 대한 자가 평가 간호사의 의무 이행에 대한 자가 평가 결과, 개인정보 보호 의무와 전문적인 간호서비스 제공 의무에 대해서는 매우 엄격하게 준수하고...2025.01.24
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보건 의료 팀 간의 협력의 중요성2025.01.031. 환자의 안전과 협력의 연관성 환자안전은 의료 서비스의 전달 중에 발생한 환자의 부상이나 사고로부터의 예방으로, 안전을 위해 필요한 사항을 규정함으로써 환자의 보호 및 의료 질 향상에 이바지하는 것을 목적으로 한다. 환자의 안전과 관련된 사항들은 의료 서비스 질을 결정하는 데 있어서 중요한 역할을 하므로 의료진 및 팀원들은 환자의 안전에 대한 중요성을 인식하고 있어야 하며, 환자 안전과 관련된 사항에 모두 경각심을 가지고 있어야 한다. 2. 원활한 협력을 위한 필수 요소 의료팀 간의 협력을 위해서 필요한 요소로 가장 먼저 구성원...2025.01.03
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