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환자 안전 사고- 와파린 투약오류2025.01.241. 환자안전 사고의 주요 유형 병원에서 발생하는 대표적인 환자안전 사고 유형에는 낙상, 투약 오류, 검사 지연, 화상, 자살 및 자해, 수혈 사고, 잘못된 환자/위치 시술 및 수술, 영유아 유괴 등이 있다. 이러한 사고들은 환자의 건강과 생명에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 2. 환자안전 사고의 유형별 분류 환자안전 사고는 사고의 성격과 환자에게 미치는 영향에 따라 근접오류, 무해사건, 위해사건, 적신호사건으로 분류된다. 이러한 분류 체계는 사고 발생 시 신속한 대응과 체계적인 관리를 가능하게 한다. 3. 환자안전 사고의 등급 분...2025.01.24
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간호관리 의료사고 보고서2025.01.241. 간호관리와 의료사고 현대의료 환경에서 의료사고는 환자에게 치명적일 수 있으며, 간호사의 역할은 예방과 관리의 중심에 있습니다. 의료사고를 체계적으로 분석하고 재발 방지를 위한 체계적 접근을 제안하는 것은 환자 안전을 확보하는 데 있어 중요한 부분입니다. 2. 투약 오류 경북대병원에서 정맥 투여해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강으로 잘못 투여하여 환아가 사망한 사례입니다. 직접적 원인은 유사한 용기 및 라벨링으로 인한 혼동이었고, 근본적 원인은 약물 투여 프로세스에서의 다단계 확인 부족이었습니다. 개선 방안으로 EMR에 고위...2025.01.24
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간호관리학 CQI(질향상활동) 사례보고서 - 투약오류2025.01.281. 투약 오류 감소를 위한 질 향상 활동 투약 오류는 의사의 처방에서부터 약사의 조제, 간호사의 투여 등 일련의 과정에서 발생할 수 있으며, 이로 인해 환자의 입원기간 연장, 진료비 상승, 영구적인 손상 또는 사망까지 이어질 수 있다. 이를 해결하기 위해 투약 과정 전반을 면밀히 검토하고 발견된 위험요소를 개선하여 오류를 최소화하고자 한다. 2. 투약 오류의 원인 분석 투약 오류의 원인으로는 의료인의 교육 및 훈련 부족, 시스템 및 프로세스 문제, 의사소통 문제, 인적 요인, 환자 정보의 부정확성 등이 있다. 이를 해결하기 위해 ...2025.01.28
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투약관리 안전보고서 A++과제입니다!!2025.01.291. 투약 오류 이 사례는 의사와 간호사의 약물 지식 부족으로 인한 투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태에 빠진 사례입니다. 의사는 근육이완제를 처방했지만 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않았고, 간호사들도 약물의 특성을 제대로 파악하지 못해 투약 오류가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 신규 간호사에 대한 약물 교육 프로그램 마련, 근무부서에서 잘 사용하지 않는 약물 사용 시 자문 시스템 구축, 처방 시 약물 안전 정보를 실시간으로 제공하는 임상의사결정지원시스템(CDSS) 도입 등의 개선 방안이 필요합니다. 1. 투약...2025.01.29
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간호관리 - 의료사고 판례 분석 보고서2025.01.291. 의료사고 판례 분석 이 보고서는 간호 관리학 II 수업에서 다룬 의료사고 판례를 분석한 것입니다. 주요 내용은 의사의 주의 의무 위반과 처방 체계상의 문제로 인해 수술 후 회복 중인 환자에게 부적절한 약물이 투여되어 환자가 의식 불명 상태에 빠진 사례입니다. 간호사의 주의 의무 위반과 이로 인한 업무상 과실치상이 인정되었습니다. 이를 통해 환자 안전을 최우선으로 하는 의료 서비스 제공의 필요성과 간호사의 역할 및 투약 오류 예방을 위한 대책 마련의 중요성을 확인할 수 있습니다. 1. 의료사고 판례 분석 의료사고 판례 분석은 매...2025.01.29
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투약 오류에 대한 법적 및 윤리적 고찰2025.01.291. 투약 오류 간호사의 투약 오류 사례를 통해 법적 및 윤리적 쟁점을 살펴보았습니다. 간호사는 투약 시 5대 원칙(대상자명, 약물명, 용량, 경로, 시간)을 준수해야 하며, 투약 전후 확인 절차를 철저히 이행해야 합니다. 병원 차원에서도 투약 오류 예방을 위한 교육과 시스템 개선이 필요합니다. 2. 주의의무 의료인은 유해한 결과가 발생하지 않도록 의식을 집중할 의무가 있으며, 이를 게을리하여 타인의 생명이나 건강에 위해를 초래하면 법적 책임을 지게 됩니다. 3. 확인의무 의사의 처방을 확인하고, 투약 과정에서 정확한 환자 확인, ...2025.01.29
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기본간호학, 기사를 통해 자신의 견해를 작성 (투약사고)2025.01.291. 투약 투약이란, 질병 회복, 건강증진, 질병 예방을 목적으로 약물을 이용하는 방법을 말한다. 투약의 종류는 국소적으로 작용시키는 방법으로서 도포ㆍ흡입ㆍ삼킴 등이 있으며 전신을 순환해서 작용시키는 방법으로서 내복ㆍ주사ㆍ도포 등이 있다. 투약과 관련하여 간호사의 역할은 조제된 약 투여, 약물의 효과를 관찰하고, 반응을 평가하는 것이다. 환자에게 약물을 투여하고 반응을 살피는 데에 있어 여러 가지로 나뉘게 된다. 예측된 효과로 나타나는 경우, 부작용(유해작용, 독작용, 특이체질 반응, 알레르기 반응, 약물내성, 축적작용, 의원성질환...2025.01.29
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투약오류 보고서2025.01.071. 투약오류 투약오류는 병원 내에서 발생하는 오류 중 빈번하게 발생하지만 예방 가능한 오류로 분류되고 있다. 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 가장 많았는데, 간호사는 환자에게 약을 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 오류의 위험성이 더욱 크다. 간호사 투약오류와 관련된 요인은 임상경력, 개인 성격, 피로 등의 개인적 요인과 부서, 병동구조, 업무 부담 정도, 병동에서의 의사소통 등의 조직적 요인으로 나눌 수 있으며 그중 임상경력이 큰 영향을 미친다. 따라서 신규간호사들에게 안전간호 활동에 대한 교육과 약...2025.01.07
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간호관리 질 향상 프로젝트(투약 오류 감소 프로젝트)2025.01.031. 투약 오류 감소 프로젝트 이 프로젝트는 병원에서 발생하는 투약 오류를 줄이기 위한 노력을 보여줍니다. 주요 내용은 다음과 같습니다. 첫째, 투약 오류의 원인을 분석하고 이를 해결하기 위한 다양한 활동을 계획했습니다. 둘째, 조직 전체에 투약 오류 예방의 중요성을 교육하고 환자 확인 절차를 강화했습니다. 셋째, 스마트 기기를 활용한 환자 안전관리 시스템을 구축하여 투약 오류를 감소시키고자 했습니다. 넷째, 간호사와 의료팀의 업무를 체계화하고 투여 환경을 개선하여 효율성을 높이고자 했습니다. 이를 통해 간호사의 투약 오류 경험률 ...2025.01.03
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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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