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환자안전보고서 (낙상)2025.01.141. 낙상사고 77살 김00씨가 응급실 병상에서 몸을 일으켜 앉다가 옆으로 쓰러지면서 병상에서 떨어져 바닥에 머리를 부딪치는 사고가 발생했습니다. 의료진이 15분 넘게 환자를 방치하여 외상성 경막하출혈로 긴급수술을 받았지만 3개월 만에 사망하게 되었습니다. 유가족은 병원 측이 CCTV를 보지 않았다고 주장하며 손해배상 소송을 제기했습니다. 2. 문제점 분석 ① 침상난간 올리기 X: 환자가 혼자 있는 동안 침대 난간이 올라가 있지 않아 환자가 바닥으로 떨어졌습니다. ② 의료진의 부적절한 관찰: 낙상위험요인이 있는 환자를 지속적으로 관...2025.01.14
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간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
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간호관리학 실습-환전안전사고 사례 보고서(투약사고)2025.01.121. 투약사고 이 사례는 2022년 3월 제주도의 한 대학병원에서 발생한 투약사고에 대한 내용입니다. 13개월 영아 A양에게 실수로 에피네프린 약물을 기준치의 50배 정도 과다 투여하여 A양이 사망한 사건입니다. 문제점으로는 약물 경로 확인 부족, 보호자 교육 부재, 간호사의 지식 부족 등이 지적되었습니다. 해결방안으로는 5right 확인, 투약 안전 향상을 위한 근무조건 개선, 스마트 환자 시스템 도입 등이 제안되었습니다. 1. 투약사고 투약사고는 의료 현장에서 매우 심각한 문제로 다뤄져야 합니다. 환자의 생명과 직결되는 문제이기...2025.01.12
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의료분쟁의 원인과 해결 방안2025.01.031. 의료분쟁의 발생 원인 의료분쟁은 의사가 최선을 다했음에도 불구하고 환자에게 부정적인 결과가 발생하여 발생하는 것이다. 주요 원인으로는 의료 수요 증가에 비해 공급이 부족해 충분한 진료 시간이 확보되지 않는 점, 새로운 치료법 개발에 따른 부작용 발생 가능성 증가, 환자의 높은 의료 기대치, 의료인의 법적 의무에 대한 이해 부족 등이 있다. 2. 의료분쟁 해결 방안 의료분쟁 해결을 위한 방안으로는 민사소송, 형사소송, 소송 외적 방법 등이 있다. 민사소송은 피해 보상을 위한 일반적인 방법이며, 형사소송은 의료인의 범죄 행위가 있...2025.01.03
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대학병원 아기 투약 오류 사례 분석 및 개선 방안2025.01.031. 투약 오류 이 사례는 대학병원에서 생후 9개월 아기에게 유산균 대신 성인용 항경련제를 투약하는 사고가 발생한 것입니다. 간호사가 투약 시 5가지 확인(Right) 절차를 준수하지 않아 약물이 바뀌었음에도 인지하지 못하고 그대로 투여했으며, 병원 측의 부적절한 대응으로 인해 환자와 보호자에게 피해가 발생했습니다. 이는 간호사의 주의의무와 확인의무 위반, 병원의 체계적인 투약 절차 및 안전사고 대응 체계 부족으로 인한 문제라고 볼 수 있습니다. 1. 투약 오류 투약 오류는 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있는 매우 중요...2025.01.03
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간호사의 주의의무 위반 판례 요약2025.01.031. 간호사의 주의의무 이 판례에서는 간호사의 주의의무 위반으로 인한 환자 사망 사례를 다루고 있습니다. 간호사에게는 유해한 결과가 발생하지 않도록 정신을 집중할 의무, 예견의무, 결과 회피 의무 등이 있습니다. 이 사건에서 간호사는 환자의 심근경색 의심 증상을 당직 의사에게 보고하지 않고 임의로 약물을 투여하는 등 주의의무를 위반하였고, 이로 인해 환자가 사망하게 되었습니다. 이러한 간호사의 과실이 인정되었습니다. 1. 간호사의 주의의무 간호사의 주의의무는 환자의 안전과 건강을 보장하기 위해 매우 중요한 역할을 합니다. 간호사는 ...2025.01.03
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혈액계 관련 사례에 대한 간호전문직 표준 이해2025.01.031. 수혈 사고 이 사례는 간호사의 주의의무 태만으로 인해 발생한 수혈 사고에 대한 것입니다. 간호사는 수혈 전 환자 확인, 수혈 중 환자 모니터링, 수혈 후 확인 등의 절차를 생략하여 사고를 초래했습니다. 이는 간호전문직 표준과 법적, 윤리적 기준을 위반한 것으로 볼 수 있습니다. 이를 예방하기 위해서는 환자 식별 교육, 의료윤리 교육, 지속적인 전문 교육 프로그램 제공, 사례 공유와 피드백 등이 필요합니다. 1. 수혈 사고 수혈 사고는 매우 심각한 문제이며, 환자의 생명과 직결되는 중요한 의료 사고입니다. 수혈 사고는 부적절한 ...2025.01.03
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간호관리학 실습 케이스(환자안전사건)2025.01.041. 수혈 오류 2017년 부산의 한 종합병원에서 인공관절수술 중 수혈을 받았던 77세의 환자가 중태에 빠진 사례이다. 환자는 B형이었지만 수술 중 간호사가 실수로 다른 환자의 혈액을 수술실에 가져와 A형 혈액 200cc 잘못 수혈받은 것이다. 약 2시간이 걸린 수술 도중에 다른 의료진들은 아무도 눈치를 채지 못하고, 수술이 끝난 다음 수술을 위해 혈액 냉장고를 열어본 간호사가 실수를 알아차렸다. 즉시 수액을 투여하여 혈액을 희석시켰고, 이후에 전신 투석 등 집중 치료를 받았지만 콩팥, 췌장, 대장 등 다발성 장기 손상을 입어 4개...2025.01.04
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간호 과오 및 윤리 법적 측면 분석2025.01.041. 간호 과오 사례 간호 과오 사례에서는 간호사가 의사의 처방에 따라 정맥주사를 실시하도록 간호 실습생에게 지시하였으나, 실습생이 잘못된 부위에 주사를 하여 환자가 사망한 사례입니다. 이는 업무상과실치사에 해당하며, 간호사의 주의 의무 위반으로 볼 수 있습니다. 간호사는 의사의 지도 감독 없이도 일정 범위의 보조 행위를 할 수 있지만, 위험성이 있는 경우에는 의사의 입회가 필요할 수 있습니다. 2. 간호 윤리 사례 간호 윤리 사례에서는 '여호와의 증인' 신도인 환자가 수혈을 거부하였으나, 수술 중 대량 출혈이 발생하여 수혈이 필요...2025.01.04
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기본간호학 병원안전 및 투약사고2025.01.091. 환자안전법 환자안전법은 환자안전을 위해 필요한 사항을 규정하고 있으며, 환자의 보호와 의료 질 향상, 환자안전사고에 대한 국가 차원의 체계적 관리를 목적으로 하고 있다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다. 2. 의약품 투약사고 D병원에서 발생한 의약품 투약사고 사례를 통해 약품 설명서의 주의사항을 무시하고 haloperidol을 정맥주사하였으며, 환자에 대한 적절한 감시조치를 취하지 않은 것이 문제점으로 지적되었다. 이를 개선하...2025.01.09
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