1. 문제발견 및 배경 1.1. 정확한 환자 상태 파악을 통한 환자 안전 보장 정확한 환자 상태 파악을 통한 환자 안전 보장이다. 환자의 수술 전 정확한 상태 파악이 이루어지지 않은 경우 수술 중 의료사고가 발생할 수 있다. 제공된 문서에 따르면, 특정 환자의 경우 수술실에 도착하였을 때부터 SpO2와 PaO2가 정상범위를 벗어난 상태였으나 수술을 진행하였고, 결과적으로 해당 환자가 심정지로 사망하였다. 이는 병동과 수술실 간 환자 상태 정보 전달이 충분하지 않았고, 수술실 간호사들의 환자 상태 파악이 미흡했으며, 수술 중 ...