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환경위해요인에 대한 위해관리 사례 고찰2024.10.101. 정책실패 사례분석 및 정책평가 활용 연구 1.1. 서론 정책문제는 사회적 가치와 정부의 결정에 의해 형성된다. 집합적 행동 문제로 이해되며, 개인이나 시장이 스스로 해결할 수 없는 상황에서 제3자의 개입이 필요하다. 예를 들어, 교통 혼잙은 모두가 버스를 타야 해결되지만, 개인의 유인은 부족하다. 정부는 강제적 조치를 통해 문제를 해결할 수 있다. 정책 문제는 객관적 현실이 아니며, 특정 행위자의 목적에 따라 구성된다. 위기가 발생할 때 정책 기업가들이 문제를 강조하면 정책 창이 열린다. 정책의 실패는 중요한 정보로 작용하며...2024.10.10
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환자안전 보고서2024.10.011. 낙상 사고 사례 1.1. 사건 개요 대구에 있는 대학병원에 이송된 77살 김00씨는 응급실 병상에서 몸을 일으켜 앉더니 옆으로 쓰러지는 과정에서 병상에서 떨어지며 바닥에 머리를 부딪쳤다. 바닥에 피가 흥건하지만, 의료진은 나타나지 않았고 김씨는 이 상태로 15분 넘게 방치되어있었다. 김씨는 외부 충격으로 머리에 피가 고이는 '외상성 경막하출혈' 진단을 받았다. 긴급 수술을 받았지만 3개월 동안 사경을 헤매다 끝내 숨졌다. 유가족은 병원 측이 'CCTV로 모두 지켜보고 있다'며 병실을 지키겠다는 가족을 돌려보내 놓고는 환자를 ...2024.10.01
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QI 사이드레일2024.11.111. 병원 내 낙상 예방을 위한 QI 활동 1.1. 사이드레일 올리기 활동 1.1.1. 사이드레일 올리기의 중요성 인식 사이드레일 올리기의 중요성 인식은 병원 내 낙상 예방을 위한 핵심적인 요소이다. 낙상은 입원환자에게 가장 흔한 위해 사고 중 하나로, 특히 노인 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 병원 내 낙상 발생 위험은 일반 가정이나 지역사회에 비해 훨씬 높은데, 이는 환자들의 병적 상태와 약물 복용, 보조기구 사용 등으로 인해 균형 감각과 보행 능력이 저하되어 있기 때문이다. 사이드레일은 이러한 낙상 위험을 감...2024.11.11