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청소관련 약품사용관련 안전에 집중하는 자세2024.09.121. 간호관리학 실습 사례 1.1. 환자 확인 수행률 향상 환자 확인 수행률을 높이기 위해 보훈병원은 QI 활동을 진행하였다"". 이를 위해 팀을 구성하고 현황을 파악하였으며, 원인분석을 통해 핵심 지표와 목표를 설정하였다"". 개방형 질문을 통한 환자 확인율은 91.2%로 양호하였지만, 등록번호 확인율은 89.2%로 저조한 수준이었다"". 이는 간호사의 인력 부족, 지식 부족, 업무 과중으로 인한 시간 부족, 그리고 환자의 인식 부족과 협조 부족 등이 원인으로 나타났다"". 이에 따라 간호사의 업무 우선순위 체크리스트 작성...2024.09.12
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수술실안전사고사례2024.09.201. 환자안전과 관련된 최근 의료사고 사례 1.1. 급성담낭염 수술 후 발생한 낙상사고 급성담낭염으로 수술을 받은 60대 환자 A씨가 중환자실 입원 중 침대에서 떨어져 뇌손상을 입는 낙상사고가 발생했다. 강북삼성병원은 A씨를 '낙상 고위험관리군 환자'로 평가하고 낙상 방지를 위한 조치를 취했음에도 불구하고 사고가 발생했다. 간호사 기록에 따르면, 간호사가 새벽 3시 25분경 A씨를 안정적으로 수면 중인 상태로 확인했고 3시 45분에는 배액관 상태를 점검했지만, 4시경 갑자기 A씨가 침상 난간을 넘어 떨어지는 사고가 발생했다. ...2024.09.20
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환자안전간호2024.10.311. 응급실 간호사의 환자안전 역할 1.1. 서론 2010년 정맥으로 놓아야 할 백혈병 치료제인 '빈크리스틴'을 척수로 투여해 환아가 사망하는 사건 이후 환자안전법(종현이법)의 제정이 논의되어 2016년 7월 29일부터 환자안전법이 시행되었다. 환자안전위원회 설치·운영, 환자안전 전담 인력 배치, 환자안전 사고의 자율적 보고가 그 내용이다. 2021년 1월 30일부터는 환자안전법이 개정되어 종합병원 및 200병상 이상 병원급 의료기관은 중대한 환자안전사고에 대해 의무적으로 보고해야 한다. 응급실은 혈액과 고위험약물, 응급약물을 다...2024.10.31
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안전수혈 리플렛2024.10.311. 투약오류 감소를 위한 환자 확인의 중요성 1.1. 질 향상 활동의 필요성 투약오류는 의료기관에서 가장 빈번하게 일어나는 사고 중 하나이다. 미국의 경우 연간 약 150만 건의 예방 가능한 투약오류가 발생되며 영국의 경우는 입원환자 7명에 한 명 꼴로 의약품 관련 사고가 발생된다. 국내에서도 투약오류는 환자안전에 대한 문제제기의 계기를 제공하였다. '종현이법'으로 불리는 환자안전법은 故정종현군에게 일어난 투약오류를 계기로 시행되었다. 이를 통해 투약오류가 전 세계적으로 환자안전에 심각한 문제를 야기하고 있음을 알 수 있다. ...2024.10.31
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환자안전과 질향상2024.11.041. 의료기관 인증제 1.1. 정의 의료기관 인증제는 정부에서 제시하는 국제적 수준의 인증기준에 따라 의료기관이 만든 규정을 모든 직원들이 성실하게 수행하고 있는지를 조사하는 제도이다. 이는 환자안전과 의료서비스의 질 향상을 위한 의료기관의 자발적이고 지속적인 노력을 유도하기 위한 제도이다. 1.2. 목적 의료기관 인증제도의 목적은 환자안전과 의료서비스의 질 향상을 위한 의료기관의 자발적이고 지속적인 노력을 유도하는 것이다. 이를 통해 국민들에게 양질의 의료서비스를 제공할 수 있는 기반을 마련하고자 하는 것이다. 보건복지부와 ...2024.11.04
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환자안전관련 사례보고서2024.11.081. 환자안전의 개념과 중요성 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'이라고 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 ...2024.11.08
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QI활동 환자확인 질 향상 활동2024.10.161. 주제 선정 배경 및 필요성 1.1. 환자 안전의 중요성 병원은 환자를 치료하는 것과 동시에 유해한 사고로부터 환자를 보호해야 한다. 의학이 발전할수록 진료의 과정도 복잡해지며, 복잡한 진료 과정의 사소한 오류라도 발생하면 환자에게 심각한 유해사고를 포함하는 다양한 안전사고로 이어질 수 있다. 따라서 복잡한 진료과정의 오류를 줄여 환자의 안전을 높이는 것은 좋은 병원이 되기 위해 매우 중요하다. 환자확인이 제대로 되지 않으면 엉뚱한 환자를 수술하거나 다른 환자의 투약, 수혈, 주사를 하는 등 심각한 결과를 초래할 수 있다....2024.10.16
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환자안전2024.10.161. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 정의 및 필요성 사전적 정의에서의 환자안전은 '의료제공 과정에서의 오류의 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화'의 의미로 정의된다. 또한, 세계보건기구에 의하면 환자안전은 '의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용되는 최소한으로 낮추는 것'으로 볼 수 있다. 북미간호진단협의회에서는 환자안전과 관련하여 안전/보호의 영역으로 분류하여 '위험, 신체손상으로부터의 해방, 상실로부터의 보존, 안위와 안전의 보호'라고 정의하고 있다. 환자가 안전한 환경에서 안전한 처치를...2024.10.16
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환자안전을 위한 QI활동 사례2024.12.011. 서론 1.1. 환자안전의 개념 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. WHO에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복...2024.12.01
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환자확인qi2024.08.171. 서론 1.1. 문제의 배경 의료기관은 환자를 치료하는 것과 동시에 유해한 사고로부터 환자를 보호해야 하며 다양한 점검과 확인 절차 중에서 환자확인은 가장 기본적인 업무이며, 환자 안전에 있어 가장 중요한 첫 번째 단계이다. 환자확인 오류는 실제로 진단과 치료과정의 모든 의료행위에 있어 발생된다. 간호사와 환자 간의 투약과 관련된 대화는 인사단계 → 환자확인단계 → 투약단계 → 종료단계 순으로 진행되는데, 간호사가 환자를 잘 알고 있는 경우 환자의 이름을 부르는 등 명시적인 환자확인 행동을 생략하는 경우가 자주 있다고 보고되었...2024.08.17
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