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종현이법2024.09.181. 고 정종현군 투약오류사건 1.1. 사건개요 정종현군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 정종현군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정종현군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다. 그러나 의...2024.09.18
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환자안전법 정의2024.09.181. 환자안전법의 이해와 실제 1.1. 환자안전법의 필요성 환자안전법의 필요성은 다음과 같다. 첫째, 환자안전사고를 예방하고 재발을 방지하기 위해서이다. 국내에서는 2010년 5월 故정종현 군 사건을 계기로 환자안전법 제정을 위한 노력이 시작되었다. 이 사건은 의사의 과실로 정맥에 주사해야 할 항암제를 척수강에 투여한 사례로, 이와 유사한 의료사고가 이전에도 발생했고 이후에도 발생한 것으로 알려져 있다. 이런 사고들이 적절히 보고되어 의료기관에서의 투약 프로세스를 점검하고 개선했다면 동일한 유형의 오류로 인한 추가적인 피해를 막을...2024.09.18
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환자안전사고보고서2024.09.291. 환자 안전사고 보고와 관리 1.1. 환자 안전사고의 정의와 분류 1.1.1. 근접오류(Near Miss) 근접오류(Near Miss)는 "일어날 뻔했지만, 일어나지 않은 사건"을 의미한다. 이는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다. 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 뜻한다. 근접오류의 예로는 약물 오류가 발생할 뻔했지만 발견되어 환자에게 투...2024.09.29
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환자안전사고 위해사건2024.11.071. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 개념 환자안전의 개념은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 상태를 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것"을 의미한다. 오류란 바람직하지 않은 결과를 초래하거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류(Near miss)는 의료오류가 발생하여...2024.11.07
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환자안전관련 사례보고서2024.11.161. 환자안전의 이해 1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 의미한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 '보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것'으로 정의한다. 이는 오류와도 밀접한 관련이 있는데, 오류란 바람직하지 못한 결과를 가져오거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류...2024.11.16
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국내외 보건의료정책2024.11.171. 환자안전법 1.1. 환자안전법 개요 1.1.1. 환자안전의 정의 환자안전이란 의료제공 과정에서 발생하는 오류의 예방 또는 오류로 인하여 환자에게 발생하는 치명적인 손상을 제거하거나 완화하는 것이다. 즉, 환자가 의료서비스를 제공받는 과정에서 발생할 수 있는 위해를 예방하고 환자의 안전을 보장하는 것을 의미한다. 1.1.2. 환자안전법 제정 배경 환자안전법은 2010년 5월 故정00군 의료사고로 인한 안타까운 사망에 대한 반성을 계기로 제정된 법률이다. 해당 사건은 환자의 생명과 안전이 보장받지 못한 채 의료과오로 인해 사망...2024.11.17
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사고경위서작성법2024.11.251. 안전사고 관리 1.1. 안전사고의 정의 1.1.1. 근접오류 근접오류는 일어날 뻔 했지만, 일어나지 않은 사건을 의미한다"" 근접오류는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 어떤 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다"" 즉, 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 의미한다"" 근접오류는 실제로는 발생하지 않은 사건이지만, 발생했다면 큰 위험을 초래할 수 있기 때문에 이에 대한 관리와 예방이 중요하다...2024.11.25
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환자 안전사고 보고서 (마취사고2024.09.081. 환자안전의 정의와 개념 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류(Near miss)란 일어날 뻔 했지만, 실제로 일어나지 않은 사건을 말한다. 근접오류는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 어떤 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 의미한다. 즉, 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류이다. 근접오류는 환자안전사고의 한 유형으로 분류된다. 환자안전사고는 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게...2024.09.08