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환자안전사고보고서2024.09.291. 환자 안전사고 보고와 관리 1.1. 환자 안전사고의 정의와 분류 1.1.1. 근접오류(Near Miss) 근접오류(Near Miss)는 "일어날 뻔했지만, 일어나지 않은 사건"을 의미한다. 이는 사고, 상해 또는 질병을 일으킬 수 있었던 사건 혹은 상황이 시의 적절한 중재에 의해 발생하지 않은 것으로, '아차' 하면 발생할 수 있는 사고를 말한다. 근접오류는 결과에는 영향을 미치지 않았지만 발생 시 심각한 결과를 초래할 수 있는 프로세스 오류를 뜻한다. 근접오류의 예로는 약물 오류가 발생할 뻔했지만 발견되어 환자에게 투...2024.09.29
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환자안전사건관리2025.03.281. 환자안전사건의 정의 및 유형 1.1. 근접오류(Near miss) 근접오류란 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해 가능성이 있을 수 있었지만, 우연, 예방, 완화 조치 등에 의하여 환자에게 위해 발생하지 않는 사건이다. 수혈 절차 중 환자의 혈액형과 혈액은행에서 제공된 혈액형이 일치하지 않는 상황을 발견한 사례를 통해 환자 식별 절차의 강화가 필요함을 알 수 있다. 환자의 개인정보와 혈액형뿐만 아니라 병력 기록과 최신 검사 결과를 철저히 검토하여 혈액형을 재확인하는 것이 중요하다. 또한, 수혈 전 교차 검사를 강화하여 환자 ...2025.03.28