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종현이법2024.09.181. 고 정종현군 투약오류사건 1.1. 사건개요 정종현군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 정종현군은 2010년 5월 19일 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정종현군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다. 그러나 의...2024.09.18
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환자안전법 제정의의2024.09.181. 서론 1.1. 환자안전법 제정 배경 및 의의 2010년 5월, 대학병원에서 항암주사를 맞은 지 열흘 만에 백혈병으로 투병하던 한 어린이(정종현 군, 만 9세)가 사망하는 사고가 발생했다. 의사의 과실로 정맥에 주사되어야 할 항암제, '빈크리스틴'이 척수강에 투여하여 의료사고가 발생한 사건이다. 항암치료제 투약 오류로 사망한 정종현 군 사건을 계기로 환자안전법 제정을 위한 노력이 시작되었다. 환자안전법은 의료사고의 재발방지책일 뿐만 아니라 사전예방책으로 의료사고의 발생건수를 감소시키는 데 기여할 수 있는 필수장치이다. 그러나 ...2024.09.18
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환자안전법 정의2024.09.181. 환자안전법의 이해와 실제 1.1. 환자안전법의 필요성 환자안전법의 필요성은 다음과 같다. 첫째, 환자안전사고를 예방하고 재발을 방지하기 위해서이다. 국내에서는 2010년 5월 故정종현 군 사건을 계기로 환자안전법 제정을 위한 노력이 시작되었다. 이 사건은 의사의 과실로 정맥에 주사해야 할 항암제를 척수강에 투여한 사례로, 이와 유사한 의료사고가 이전에도 발생했고 이후에도 발생한 것으로 알려져 있다. 이런 사고들이 적절히 보고되어 의료기관에서의 투약 프로세스를 점검하고 개선했다면 동일한 유형의 오류로 인한 추가적인 피해를 막을...2024.09.18
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간호사가 관련된 의료사고사건2024.09.251. 환자안전사고 현황 1.1. 환자안전 통계연보 주요 내용 2022년 환자안전 통계연보에 따르면, 환자안전사고 보고 건수는 총 1만 4820건으로 2021년보다 약 113% 상승했으며, 월평균 약 1,235건이 보고돼 환자안전법 제정 후 연도별 최다 보고 건수를 달성했다. 사고의 발생 장소는 입원실(6,035건 40.7%)과 외래진료실(4,276건 28.9%)이 절반 이상을 차지했다. 사고의 종류는 약물(6,412건 43.3%), 낙상(5,745건, 38.8%), 상해(495건 3.3%), 검사(493건 3.3%), 처치/시술(...2024.09.25
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한국 간호사가 일으킨 의료사고사건에 대해 윤리적 법적 논쟁을 분석할 수 있는 판례를 알려줘2024.09.251. 간호윤리 간호사의 윤리적, 법적 사건 판례분석 1.1. 서론 현대사회의 의료 기관은 전문성을 가진 의사 한 명이 많은 사람을 진료하고 수술하며, 그 과정에서 많은 간호사와 의료진이 이를 돕게 된다. 의사가 환자를 돌보아야 하는 것은 사실이지만 환자의 곁에서 환자를 돌보는 것은 간호사가 하는 일이기 때문에 환자들은 의사보다 간호사를 더욱 자주 만나게 되어있다. 의사는 많은 사람들을 진료해야 하기 때문에 의료 현장에서 의사가 모든 치료 및 처치 과정을 관리 및 감독하기란 물리적인 한계가 존재하는 것이 사실이다. 간호사 또한 한 ...2024.09.25
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환자안전간호2024.10.311. 응급실 간호사의 환자안전 역할 1.1. 서론 2010년 정맥으로 놓아야 할 백혈병 치료제인 '빈크리스틴'을 척수로 투여해 환아가 사망하는 사건 이후 환자안전법(종현이법)의 제정이 논의되어 2016년 7월 29일부터 환자안전법이 시행되었다. 환자안전위원회 설치·운영, 환자안전 전담 인력 배치, 환자안전 사고의 자율적 보고가 그 내용이다. 2021년 1월 30일부터는 환자안전법이 개정되어 종합병원 및 200병상 이상 병원급 의료기관은 중대한 환자안전사고에 대해 의무적으로 보고해야 한다. 응급실은 혈액과 고위험약물, 응급약물을 다...2024.10.31
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환자안전사고 위해사건2024.11.071. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 개념 환자안전의 개념은 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 상태를 의미한다. 세계보건기구(WHO)에 따르면 환자안전은 "보건의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것"을 의미한다. 오류란 바람직하지 않은 결과를 초래하거나 그럴 가능성이 높은 것으로, 잘못된 것을 행하거나 해야 할 것을 하지 않은 것을 포함한다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류(Near miss)는 의료오류가 발생하여...2024.11.07
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투약 오류 사례 분석 자료2024.10.221. 투약오류의 정의 및 발생 상황 1.1. 투약오류의 정의 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다." 1.2. 투약오류 발생 상황 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이며, 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다". 환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우, ...2024.10.22
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환자안전2024.10.161. 환자안전 개요 1.1. 환자안전의 정의 및 필요성 사전적 정의에서의 환자안전은 '의료제공 과정에서의 오류의 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화'의 의미로 정의된다. 또한, 세계보건기구에 의하면 환자안전은 '의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용되는 최소한으로 낮추는 것'으로 볼 수 있다. 북미간호진단협의회에서는 환자안전과 관련하여 안전/보호의 영역으로 분류하여 '위험, 신체손상으로부터의 해방, 상실로부터의 보존, 안위와 안전의 보호'라고 정의하고 있다. 환자가 안전한 환경에서 안전한 처치를...2024.10.16
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안전강화를 위한 의료기관 노력2024.10.101. 환자안전 전담인력의 역할과 과제 1.1. 환자안전의 중요성과 시대적 배경 환자안전은 환자에게 위해가 발생하는 것을 예방하는 것으로, 국내에서는 2004년 의료기관 평가 제도에 환자안전 분야가 평가항목으로 포함되면서 환자안전을 주요과제로 인식하는 움직임이 시작되었다. 전 세계적으로 환자안전의 개념과 중요성이 처음 대두된 것은 2000년 미국의학연구소(Institute of Medicine)에서 『사람은 누구나 실수할 수 있다: 보다 안전한 의료시스템의 구축(To Err is Human: Building a Safer Healt...2024.10.10
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