1. 서론 1.1. 사업의 배경(주제선정의 필요성) 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 투약오류와 약물 위해사건은 응급실을 비롯한 다양한 공간에서 발생할 수 있으나 중환자실...