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투약오류사례2024.09.131. 투약오류의 정의와 발생 상황 1.1. 투약오류의 정의 투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. 1.2. 투약오류가 발생할 수 있는 상황 투약 오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다. 환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우로, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우, 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 약물 용기의 ...2024.09.13
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투약오류 경위서2024.10.231. 투약 오류 사례 분석 1.1. 사례 1: 자동약물주입기 실수로 인한 환자 사망 체중감소, 식욕부진, 변비, 복수나 가스로 인한 복부팽창 등 소화기 증상을 보여 서울 S병원을 찾은 A씨는, 위내시경과 조직검사결과 등을 실시해 보르만 4형(Borrmann 4형) 위암진단을 받았다. 담당의사는 약물자동주입기로 바소프레신(vasopressin)을 9cc/hr속도로 투여하도록 지시했다. 그러나 담당 간호사가 약물자동주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 70cc/hr로 잘못 입력해 과량 투여됐다. 이는 47분여가 지난 후 담당 간호사 ...2024.10.23
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투약오류사례와 간호적예방법2024.10.031. 투약오류 1.1. 투약오류의 정의 투약오류란 환자에게 위해사건이 일어나던지, 일어나지 않던지 간에 약이 처방된 후 환자에게 전달되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 의미한다. 일반적으로 투약은 의사의 처방에 의해 시작되고, 약사의 조제 후 간호사는 환자에게 마지막 단계에서 안전한 투약을 위해 정확한 약물, 정확한 양, 정확한 투여경로, 정확한 환자, 정확한 시간을 포함한 5rights 원칙을 지켜야 한다. 간호사는 의사처방, 약사의 조제 등 투약과정에서 마지막 단계로 환자에게 약을 투여하는 역할을 수행한다. 1.2. 투약오류의...2024.10.03
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법규 판례2024.11.281. 의사의 업무상과실치사죄 관련 판례 1.1. 의사의 업무상과실과 환자 사망 간의 인과관계 증명 요건 의사에게 의료행위로 인한 업무상과실치사상죄를 인정하기 위해서는 의료행위 과정에서 공소사실에 기재된 업무상과실의 존재는 물론 그러한 업무상과실로 인하여 환자에게 상해·사망 등 결과가 발생한 점에 대하여도 엄격한 증거에 따라 합리적 의심의 여지가 없을 정도로 증명이 이루어져야 한다. 따라서 검사는 공소사실에 기재한 업무상과실과 상해·사망 등 결과 발생 사이에 인과관계가 있음을 합리적인 의심의 여지가 없을 정도로 증명하여야 한다. 의...2024.11.28
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중추신경계 투약오류2024.11.031. 투약 오류와 사고 1.1. 투약 오류의 정의 투약 오류의 정의는 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로, 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다. 즉, 의료전문인, 환자, 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때에 부적절한 의약품 사용이 이루어지거나 환자에게 위해가 되는 모든 예방이 가능한 사건을 투약오류로 정의하고 있다. 1.2. 투약 오류 사례 1.2.1. 약물에 대한 지식 부족으로 인한 부정확한 약 투여 사례 약물에 대한 지식 부족으로 인한 부정확한 약 투여 사...2024.11.03
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정신간호 경구투약2024.11.041. 정신과 투약관리 1.1. 일반적 지침 약물은 정신 질환 치료 과정에서 필수적이므로 정확한 관리가 필요하다. 입원 기간 동안 환자가 자신이 복용하는 약물에 대해 이해하는 정도는 퇴원 후 약물 복용에 영향을 미친다. 먼저, 반드시 의사의 지시를 확인한 후 투약해야 한다. 5Right 원칙에 따라 정확한 약물(Right Drug), 용량(Right dosage), 환자(Right Patient), 방법(Right Method), 시간(Right Time)을 확인해야 한다. 또한 환자의 정신적 및 신체적 상태를 잘 알고 있어...2024.11.04
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투약오류 은폐2024.09.091. 서론 1.1. 투약의 중요성 투약은 질병의 회복과 예방, 건강증진을 목적으로 인체에 의약품을 이용하는 중요한 행위이다. 간호사는 투약 업무를 직접 수행하며 그에 따른 책임을 져야 한다. 투약업무는 전체 간호 업무의 20% 이상을 차지하고 있으며, 가장 많은 시간이 소요되는 중요한 활동이다. 투약이 간호사가 하는 업무의 30%이상을 차지하고 있을 뿐만 아니라, 간호사가 환자에게 직접 투여한 경우가 대부분이다. 간호사가 약에 대한 충분한 지식을 가지고 있고 약물 투여 전후로 확인의 의무, 주의의 의무, 설명의 의무를 준수한다면 ...2024.09.09
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QI활동사례 손위생 제목2025.01.171. 서론 1.1. QI활동 소개 QI(Quality Improvement)활동이란 의료기관의 질 향상을 위해 지속적으로 노력하는 과정이다. QI활동은 문제 발견과 원인 분석, 개선 방안 마련, 실행 및 평가 단계를 거쳐 이루어진다. 의료기관은 이를 통해 환자안전과 의료의 질을 향상시킬 수 있다. 의료전문가와 직원들이 팀을 이루어 체계적으로 문제를 파악하고 해결책을 마련하는 것이 핵심이다. QI활동은 의료기관 내부의 문제점을 개선하여 궁극적으로 환자에게 보다 안전하고 효과적인 의료서비스를 제공하는 것을 목표로 한다. 1.2. 주제...2025.01.17