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사고조사 시 인적수행과 관련하여 고려할 점2024.09.251. 2022년 10월 15일에 발생한 평택의 한 제빵공장 내 소스배합기 사고 원인 분석 1.1. 직접 원인 사고의 직접원인은 기계설비에 물리적인 위험환경이 있었기 때문이다. 기계에서 발생할 수 있는 끼임 사고를 예방하기 위해서는 사람이 기계 안으로 들어왔을 때 자동적으로 멈추는 기능이 있어야 하지만, 해당 공장에서는 이러한 안전 장치를 사용하지 않아 위험한 상황에 놓여 있었다. 또한, 작업환경에 있어서도 사망자가 작업을 했던 전 주에 샌드위치 행사가 있어 전날 담당조에서 작업하지 못한 것이 해당 라인으로 넘어와 과도한 업무가 주...2024.09.25
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간호관리학 QI 보호구2024.09.231. 서론 1.1. 연구의 필요성 병원은 다양한 안전사고가 발생할 수 있는 공간이며 이는 환자의 안전과 직결되는 중요한 사항이다. 특히 환자안전관리 활동은 의료서비스 중 발생할 수 있는 위험 상황이나 사고를 미리 예방하고 예기치 못한 상황이 발생한 경우 신속하고 정확한 대응을 할 수 있도록 한다. 일반적으로 발생하는 의료기관 내 안전사고는 낙상, 욕창, 투약오류, 자살, 폭력, 화재 등이 있다. 예비 의료인으로서 이러한 문제들을 확인하고 예방하기 위해 이번 QI 사례 보고서를 통해 낙상 문제에 대해 더욱 알아보고자 한다. 1.2....2024.09.23
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투약오류보고서2024.10.041. 투약오류의 정의와 개념 1.1. 이론적 정의 미국 투약오류보고 및 예방협의회(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; NCC MERP)에 의하면 '투약오류는 의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건'이라고 정의하였다""Barker 등은 '환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우'로 정의하였다"" 1.2. 조작적 정의 조작적 정의"투약...2024.10.04
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간호사 투약 오류 감소 프로그램 운영 계획안2024.10.081. 간호단위 관리 1.1. 개념 간호단위 관리의 개념이란 최적의 간호를 수행하기 위한 간호목표를 달성하는 간호관리의 기본단위이다. 이는 적정 수의 간호대상자와 직원, 시설의 범위를 포함하며, 관리의 책임에 따라 조직구조와 관리체계를 갖추고 있다. 일반적으로 간호단위의 규모는 30-40명의 환자를 수용할 수 있는 수준이 적절하다. 간호단위에는 간호사실, 처치실, 린넨실, 배선실, 화장실, 보관실, 일선 간호관리자실, 회의실, 의사실, 면회실 등과 같은 시설이 포함된다. 1.2. 목표 간호단위의 궁극적 목표는 대상자의 건강회복을 돕...2024.10.08
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인공신장실 의료사고예방지침2024.11.051. 감염관리 1.1. 감염관리의 중요성 의료관련감염은 환자의 입원기간이 증가하고 입원비용이 증가하게 되는 결과를 가져오게 되며, 심각한 경우에는 영구적인 후유증을 초래하거나 사망에 이르게 하기도 한다. 1950년대부터 감염예방관리활동을 시작한 미국의 경우에는 1960년대 ~ 1970년대에 미국병원협회와 병원인증기구의 압력으로 인해 전국적으로 모든 의료기관에서 감염예방관리를 하도록 압력을 받았으며 21세기에 들어와서는 환자의 안전 극대화라는 측면에서 의료기관에서 감염예방관리가 매우 중요하게 간주되어오고 있다. 국내에서는 1996년...2024.11.05
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근접오류 Qi2024.12.061. 투약 근접오류 보고 활성화를 통한 투약사고 예방 및 환자 안전 강화 1.1. 문제발견 및 배경 노인 인구와 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다. 병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였...2024.12.06
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간호사의 투약오류2024.10.201. 연구의 필요성 및 목적 의료기관을 찾는 환자의 보호자들은 질병 치유를 목적으로 입원하여 건강하게 퇴원하기를 기대한다. 최근 의료 환경이 발달하고 국민들의 의료서비스 요구 수준이 높아짐에 따라 단순히 병이 치유되기만을 기대하는 예전과는 달리 안전한 병원 환경에 대한 요구가 증가하고 있다. 이러한 경향은 의료기관 인증 평가기관인 Joint Commission International의 평가 기준을 통해 알 수 있는데, 의료기관을 평가하는 모든 기준이 환자 안전에 맞추어져 있다는 것이다. 이는 환자 안전에 투약이 밀접한 관련이 있음...2024.10.20
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재활병원에서 간호사-환자 갈등 사례2024.09.041. 정신재활 사례 1.1. 국립공주병원 정신재활 사례 국립공주병원은 정신재활을 위해 다양한 사례관리 프로그램을 운영하고 있다. 그중 한 사례가 A 회원의 사례이다. A 회원은 학교폭력과 왕따를 경험하면서 우울, 자해·자살사고, 불안, 정신증 등의 증상을 겪었다. 이에 2020년 7월 국립공주병원 폐쇄병동에 입원하여 치료를 시작하였다. A 회원은 낮병동 열림센터와 병원학교를 이용하며 교육, 재활, 회복과정을 거쳤다. 낮병동 정신건강간호사와 정신건강사회복지사는 A 회원과 정기적으로 상담을 진행하며, 사회성 향상을 위한 프로그램에...2024.09.04
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간호의 투약 오류 질 향상 논문 5개 요약 분석2024.09.281. 서론 1.1. 투약오류의 중요성과 간호사의 역할 투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원 기간 연장과 기존 질병의 악화를 초래하는 매우 중요한 문제이다. 환자안전통계연보에 따르면 2020년 환자안전사고는 총 13,919건으로 2019년에 비해 11.6% 증가하였으며 이 중 투약오류는 전체의 31.1%로 두 번째로 비중이 높은 것으로 나타났다. 이는 대상자의 입원 기간을 연장하여 환자에게 추가 비용 부담, 환자의 생명을 위협하고 사망을 초래할 수 있는 중대한 사고이다. 투약오류를 행한 간호사 또한 자기 자신을 비...2024.09.28
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투약사고예방 실천율2024.08.221. 서론 1.1. 투약오류 예방의 필요성 최근 국내에서 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 이와 같이 투약오류는 환자의 생명과 직결되어 있으며, 의료의 질을 결정하는 중요한 요소이다. 투약오류는 낙상에 이어 전체 환자안전사고의 31.1%를 차지하는 두 번째로 높은 비중을 차지하고 있다. 간호사는 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하며, 그중 투약은 가장 기본적이고 중요한 업무이다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 ...2024.08.22
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