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간호관리학 QI 보호구2024.09.231. 서론 1.1. 연구의 필요성 병원은 다양한 안전사고가 발생할 수 있는 공간이며 이는 환자의 안전과 직결되는 중요한 사항이다. 특히 환자안전관리 활동은 의료서비스 중 발생할 수 있는 위험 상황이나 사고를 미리 예방하고 예기치 못한 상황이 발생한 경우 신속하고 정확한 대응을 할 수 있도록 한다. 일반적으로 발생하는 의료기관 내 안전사고는 낙상, 욕창, 투약오류, 자살, 폭력, 화재 등이 있다. 예비 의료인으로서 이러한 문제들을 확인하고 예방하기 위해 이번 QI 사례 보고서를 통해 낙상 문제에 대해 더욱 알아보고자 한다. 1.2....2024.09.23
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사고조사 시 인적수행과 관련하여 고려할 점2024.09.251. 2022년 10월 15일에 발생한 평택의 한 제빵공장 내 소스배합기 사고 원인 분석 1.1. 직접 원인 사고의 직접원인은 기계설비에 물리적인 위험환경이 있었기 때문이다. 기계에서 발생할 수 있는 끼임 사고를 예방하기 위해서는 사람이 기계 안으로 들어왔을 때 자동적으로 멈추는 기능이 있어야 하지만, 해당 공장에서는 이러한 안전 장치를 사용하지 않아 위험한 상황에 놓여 있었다. 또한, 작업환경에 있어서도 사망자가 작업을 했던 전 주에 샌드위치 행사가 있어 전날 담당조에서 작업하지 못한 것이 해당 라인으로 넘어와 과도한 업무가 주...2024.09.25
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제주대병원 투약 오류 사고2024.10.131. 서론 1.1. 의료 안전사고 현황 의료 안전사고 현황은 의료 분야의 전문화, 대형화에 따라 의료진들의 책임의식과 안전의식이 저하되면서 병원 내 안전관리 관련 의료사고가 빈번하게 발생하고 있는 것으로 나타났다. 국외에서는 국가마다 차이가 있으나 입원당 5.0~16.3%의 위해 사건이 발생하고 그중 12.5~19.8%가 사망을 일으키는 것으로 보고되었다. 이때 발생한 위해 사건 중 최소 29%에서 최대 83%까지가 예방 가능한 것으로 나타났다. 국내의 경우 2016년부터 의료기관들이 자발적으로 환자안전사고에 대해 신고하는 '환자...2024.10.13
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투약오류보고서2024.10.041. 투약오류의 정의와 개념 1.1. 이론적 정의 미국 투약오류보고 및 예방협의회(National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention; NCC MERP)에 의하면 '투약오류는 의료진, 환자 또는 소비자에 의해 관리되는 동안에 부적절한 약물사용을 야기시키고 환자에게 위해를 가하는 예방 가능한 사건'이라고 정의하였다""Barker 등은 '환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우'로 정의하였다"" 1.2. 조작적 정의 조작적 정의"투약...2024.10.04
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인공신장실 의료사고예방지침2024.11.051. 감염관리 1.1. 감염관리의 중요성 의료관련감염은 환자의 입원기간이 증가하고 입원비용이 증가하게 되는 결과를 가져오게 되며, 심각한 경우에는 영구적인 후유증을 초래하거나 사망에 이르게 하기도 한다. 1950년대부터 감염예방관리활동을 시작한 미국의 경우에는 1960년대 ~ 1970년대에 미국병원협회와 병원인증기구의 압력으로 인해 전국적으로 모든 의료기관에서 감염예방관리를 하도록 압력을 받았으며 21세기에 들어와서는 환자의 안전 극대화라는 측면에서 의료기관에서 감염예방관리가 매우 중요하게 간주되어오고 있다. 국내에서는 1996년...2024.11.05
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간호사 투약 오류 감소 프로그램 운영 계획안2024.10.081. 간호단위 관리 1.1. 개념 간호단위 관리의 개념이란 최적의 간호를 수행하기 위한 간호목표를 달성하는 간호관리의 기본단위이다. 이는 적정 수의 간호대상자와 직원, 시설의 범위를 포함하며, 관리의 책임에 따라 조직구조와 관리체계를 갖추고 있다. 일반적으로 간호단위의 규모는 30-40명의 환자를 수용할 수 있는 수준이 적절하다. 간호단위에는 간호사실, 처치실, 린넨실, 배선실, 화장실, 보관실, 일선 간호관리자실, 회의실, 의사실, 면회실 등과 같은 시설이 포함된다. 1.2. 목표 간호단위의 궁극적 목표는 대상자의 건강회복을 돕...2024.10.08
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의료의 질 향상활동 사례2024.11.301. 안전과 간호 질 향상에 대한 개요 1.1. 안전과 간호 질 향상의 필요성 및 중요성 안전과 간호 질 향상의 필요성 및 중요성은 매우 크다. 현재 의료시스템은 의료 제공에 필요한 모든 구성 요소들이 상호의존적으로 설계된 복합적인 구조이다. 이러한 복합적인 조직구조 속에서 환자의 건강 문제 해결이라는 공동목표를 달성하기 위해서는 환자에게 제공되는 서비스의 안전성과 질적 수준이 매우 중요하다. Institute of Medicine(IOM)에 따르면, 의료 제공자들은 환자 중심 간호, 팀워크와 협력, 근거 기반 실무, 질 향상...2024.11.30
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투약실무교육2024.12.171. 투약오류 예방프로그램 개발 1.1. 현황 파악 1.1.1. 투약오류 현황 최근 국내에서 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 사고 예방을 위해 2016년 환자안전법이 시행되었음에도, 최근 4년간 환자안전 사고는 증가하고 있다. 환자 안전사고 중 '투약오류'는 낙상에 이어 31.1%로 두 번째로 높았다. 병원에서 안전사고는 환자의 생명과 직결되어 있고 의료의 질을 결정하는 요소이므로 투약오류를 예방하기 위해서는 의료기관 차원의 관리와 안전사고 예방에 대한 인식이 필요하다. 병원에서 실...2024.12.17
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간호의 투약 오류 질 향상 논문 5개 요약 분석2024.09.281. 서론 1.1. 투약오류의 중요성과 간호사의 역할 투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주고, 입원 기간 연장과 기존 질병의 악화를 초래하는 매우 중요한 문제이다. 환자안전통계연보에 따르면 2020년 환자안전사고는 총 13,919건으로 2019년에 비해 11.6% 증가하였으며 이 중 투약오류는 전체의 31.1%로 두 번째로 비중이 높은 것으로 나타났다. 이는 대상자의 입원 기간을 연장하여 환자에게 추가 비용 부담, 환자의 생명을 위협하고 사망을 초래할 수 있는 중대한 사고이다. 투약오류를 행한 간호사 또한 자기 자신을 비...2024.09.28
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투약사고예방 실천율2024.08.221. 서론 1.1. 투약오류 예방의 필요성 최근 국내에서 투약오류로 인한 환아 사망 사건을 계기로 환자안전사고가 큰 이슈가 되었다. 이와 같이 투약오류는 환자의 생명과 직결되어 있으며, 의료의 질을 결정하는 중요한 요소이다. 투약오류는 낙상에 이어 전체 환자안전사고의 31.1%를 차지하는 두 번째로 높은 비중을 차지하고 있다. 간호사는 24시간 환자 곁에서 간호를 제공하며, 그중 투약은 가장 기본적이고 중요한 업무이다. 투약오류는 환자의 안녕을 위협하고, 상해와 사망에 이르게 할 뿐만 아니라 불필요한 치료비용과 의료비 상승을 ...2024.08.22
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